Managementstrategien und zukünftige Trends bei der Lepra

Managementstrategien und zukünftige Trends bei der Lepra - von Vibhu Mendiratta

Managementstrategien der Lepra:

ich. Behandlung der Krankheit.

ii. Behandlung von Reaktionen.

iii. Behandlung verschiedener Lepraprobleme.

iv. Management von resistenten Fällen und Rückfällen.

v. Management der Missbildungen.

vi. Management der psychosozialen Aspekte.

Behandlung von Krankheiten und Reaktionen:

Die verschiedenen empfohlenen Behandlungsschemata lauten wie folgt:

1. Monotherapie

Dapson oder Clofazimin wären die einzigen geeigneten Medikamente für die Monotherapie. Rifampin ist keine gute Wahl, da das Auftreten resistenter Stämme von Mycobacteria leprae recht früh ist. Die Dauer der Monotherapie ist in Tabelle 1 aufgeführt.

Nachteile der Monotherapie sind sowohl eine primäre als auch eine sekundäre Resistenz gegen Dapson und eine sehr lange Behandlungsdauer. In Bereichen mit eingeschränkter Verfügbarkeit von Arzneimitteln außer Dapson / Clofazimin wird die Monotherapie jedoch immer noch verwendet.

2. Multi-Drug-Therapie (MDT):

Die Gründe für MDT bei der Lepra haben eine Analogie zur Tuberkulose-Behandlung.

Ziele von MDT sind:

ich. Unterbrechung der Übertragung der Infektion und zur Beseitigung aller lebensfähigen Mycobacteria leprae aus dem Körper in kurzer Zeit

ii. Rückfallprävention

iii. Prävention von Medikamentenresistenz und

iv. Verhinderung von Deformitäten.

Somit werden bakterizide Wirkstoffe in Kombination verwendet, und dies verringert die Entwicklungschancen von Mutanten, die gegen eines der Arzneimittel in Kombination resistent sind. Die Kombinationstherapie sollte daher aus zwei oder mehr wirksamen Arzneimitteln bestehen, und alle Arzneimittel müssen auf unterschiedliche Weise auf den Organismus einwirken, damit die Wahrscheinlichkeit einer bazillären Resistenz gegenüber allen drei Arzneimitteln vernachlässigbar wäre.

Im Idealfall sollte das Arzneimittel vollständig überwacht werden, um eine gute Compliance des Patienten sicherzustellen. Dies ist nicht möglich, jedoch kann eine teilweise Überwachung der Medikamenteneinnahme im Abstand von einem Monat möglich sein. Die WHO (1988) hat drei Therapien für die Pauci-Bacillare-Krankheit (PB) und die Multi-Bacillare-Krankheit (MB) empfohlen (Tabelle 2).

Die Kriterien für die Entscheidung, welche Multi-Drug-Therapie gegeben werden soll, basieren auf einer Schlitzabstrichprüfung, dh der Nachweis eines einzelnen Bazillus würde MB-MDT verdienen, und ein negativer Schlitzabstrich würde PB-MDT erhalten (WHO 1988). Pauci-Bazillenfälle, die innerhalb eines Zeitraums von neun Monaten sechs von der WHO empfohlene Therapiesegmente absolvieren, oder MB-Fälle, die mindestens 24-monatige Segmente für MB-Fälle innerhalb eines Zeitraums von 36 Monaten abschließen, gelten als konform und haben eine angemessene Therapie erhalten.

Ein Zeitraum von 5 Jahren mit früher Bewertung (klinisch, bakteriologisch) für MB-Patienten und einmal jährlich für 2 Jahre bei PB-Fällen wird empfohlen. Der Patient wird gebeten, sofort zurückzukehren, wenn Anzeichen eines Rückfalls oder einer Reaktion vorliegen (Empfehlungen der WHO - 1988).

Behandlung von Reaktionen:

(a) Reaktion vom Typ I:

In der Borderline-Gruppe, dh (BT-, BB- und BL-Typen) der Lepra, wird sie durch Typ-IV-zellvermittelte Immunität (CMI) vermittelt. Die Verstärkung der CMI ist entweder auf natürliche Weise oder nach Beginn der MDT und kann klinisch bei Neuritis und / oder auftreten Hautgeschwüre.

Allgemeine Maßnahmen:

1. Vermeidung von körperlichem oder seelischem Stress.

2. Behandlung einer zugrunde liegenden Infektion.

3. Fortsetzung der Lepra-Behandlung.

4. Bei leichten bis mittelschweren Schmerzen verabreichen Arthralgien und Fieber Analgetika.

Spezifische Maßnahmen:

Bei einer schweren Typ-1-Reaktion mit Neuritis und Hautulcerationen ist das Mittel der Wahl Glucocorticoid. Es gibt keine Einzelempfehlung für alle Fälle. Die Anfangsdosis sollte 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / Tag als einzelne Morgendosis betragen. Wenn die Symptome innerhalb von 24 - 48 Stunden nicht ausreichend kontrolliert werden, erhöhen Sie die Dosis um 20 - 40 mg / Tag.

Wenn eine Besserung innerhalb von 6-12 Stunden auftritt, gefolgt von einer Verschlechterung, führen Sie die Behandlung in getrennten Dosen durch und halten Sie die Dosis aufrecht, bis der neuritische Schmerz nachgelassen hat, die Hautgeschwürbildung abgeklungen ist und sich dann allmählich verringert. Die Verringerung der Behandlung hängt von der Schwere der Reaktion ab. Dies kann 3-6 Monate dauern. Die objektive Beurteilung der sich verbessernden Nervenfunktion kann durch Studien der Nervenleitung dokumentiert werden.

Clofazimin bei einem Patienten, der eine verlängerte tägliche Prednisolon-Tagesdosis benötigt:

Der Patient erhält anfangs 300 mg / Tag und das Steroid kann sich nach 2 bis 4 Wochen verjüngen. Wenn es keine schwerwiegenden gastrointestinalen Beschwerden gibt, kann es innerhalb von 1-2 Jahren auf 100 mg / d reduziert werden. Die Verwendung ist jedoch umstritten, da es in der Akutphase nicht sinnvoll ist.

(b) Reaktionen vom Typ 2:

Das allgemeine Management ist das gleiche wie für die Reaktion vom Typ 1.

Spezifische Behandlung:

(i) Das Medikament der Wahl ist Thalidomid in einer Dosis von 100 mg 3- bis 4-mal täglich, wodurch die Reaktion innerhalb von 48 Stunden kontrolliert wird. Es wird dann verjüngt und wenn möglich das Medikament innerhalb von 3-4 Wochen abgesetzt. Wenn die Reaktion erneut auftritt, kann sie zwischendurch erneut gestartet werden. Manchmal ist eine Erhaltungsdosis von 100 mg täglich oder 100 mg an einem anderen Tag erforderlich, und es sollte versucht werden, die Dosis alle 6 Monate abzusetzen.

(ii) Kortikosteroide werden angezeigt, wenn die Reaktion nicht mit Thalidomid kontrolliert wird und wenn schwere Neuritis, Iridocyclitis, Glomerulonephritis und Orchitis die Reaktion begleiten. Begann in einer Dosis von 40 - 60 mg / d und verjüngt sich dann. Einige Patienten benötigen für einen längeren Zeitraum eine Erhaltungsdosis von 20 - 30 mg an einem anderen Tag.

(iii) Clofazimin kann als steroidschonendes und entzündungshemmendes Mittel zusätzlich zu Glucocorticoid in einer Dosis von 100 mg dreimal pro Tag verwendet werden und dann nach Erreichen der Kontrolle allmählich auf 100 mg / Tag gesenkt werden.

(iv) Alternativen zu Prednisolon, Thalidomid und Clofazimin schließen Chloroquin und Antimonial ein. Chloroquin wird für eine Woche mit einer Dosis von 250 mg begonnen und dann für eine Woche auf 250 mg gesenkt. Danach wird es in einer Dosis von 250 mg fortgesetzt. Zu Zeiten, an denen 250 mg an einem anderen Tag zur Verfügung stehen, kann die Kontrolle ausreichen.

(v) Kaliumantimontartrat: Zu Beginn werden an einem anderen Tag 30 mg als 0, 5 bis 0, 1% ige Lösung intravenös verabreicht. Sie wird dann auf 60 mg erhöht. Die Gesamtdosis sollte 500 bis 600 mg nicht überschreiten. Stibophen kann intramuskulär verwendet werden. Die Anfangsdosis beträgt 1, 5 mg, die am 3. Tag auf 3, 0 mg erhöht wird, an jedem zweiten Tag mit 3-5 ml fortgesetzt, wobei die Gesamtdosis weniger als 30 ml beträgt.

(c) Andere Reaktionen:

(i) Lucio-Phänomen:

Es wird normalerweise mit Steroiden wie für Typ 1 Typ 2 behandelt. Es ist in Indien nicht zu sehen.

(ii) Downgrading-Reaktionen:

Da es bei einem Patienten auftritt, der keine Behandlung einnimmt, hilft das Starten der MDT und bei neuritischem Schmerz hilft ein kurzer Glucocorticoid-Verlauf.

Andere Lepraprobleme:

1. Neuritis kann mit oder ohne Reaktion auftreten:

Glucocorticoid ist die Behandlung der Wahl. Es kann eine Schiene des Nervs erfolgen. Wenn der Nerv nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht, kann 'Neurolyse' durchgeführt werden. Intra / peri-neurale Injektionen von Lignocain in Kombination mit einem lang wirkenden Glucocorticoid helfen manchmal bei der Schmerzlinderung (es ist jedoch ein gefährliches Verfahren und sollte mit Vorsicht geübt werden).

2. Nervenabszess:

Der Nerv wird operativ freigelegt und zusammen mit dem verdickten und fallösen Faszikulus ausgeschnitten.

3. Unempfindlichkeit und Verletzungen:

Die Behandlung von Lepra kann zu einer teilweisen Erholung führen. Bis zu einer solchen Erholung sind jedoch Schutzmaßnahmen wie Handschuhe und Spezialschuhe vorgesehen, um Verletzungen durch Unempfindlichkeit zu vermeiden.

4. Trockenheit der Haut:

Es ist aufgrund der verringerten Fähigkeit zu schwitzen und wird auch durch Clofazimin verstärkt. Die Aufrechterhaltung der Hautfeuchtigkeit durch Einweichen in Wasser, dem Badeöl zugesetzt wurde, und anschließendes Auftragen von Vaseline ist hilfreich.

Management von Rückfall und Widerstand:

Rückfall:

Rückfall resultiert aus dem Abbruch der Therapie und in einem solchen Fall ist die Möglichkeit einer Resistenz gegenüber Dapson sehr hoch. Diese Patienten werden mit 2 Medikamenten zusätzlich zu Dapson im Standard-MB-Regime der WHO behandelt. Dies ist unabhängig davon, ob ihre Bazillen dapsonresistent sind oder nicht. Daher ist Rifampicin mit Clofazimin ohne Dapson wirksam.

Arzneimittelresistenz:

Berichte über Clofaziminresistenz wurden nicht unabhängig bestätigt, und Clofaziminresistenz ist noch kein großes Problem. Wenn sich eine solche Resistenz entwickelt hat, kann Rifampicin mit einem der neuen Antilepry-Medikamente verwendet werden.

Patienten, die mit Rifampicin-resistenten Mycobacteria leprae-Infizierten infiziert waren, konnten mit allen neuen Antilepry-Medikamenten Clofazimin erhalten. Dapson wäre nicht nützlich, da ein solcher Patient wahrscheinlich bereits Dapson-resistent ist. Gegen Dapson, Rifampicin und Clofazimin resistente Bacilli wurden bisher nicht berichtet.

Management der Deformitäten:

1. Spezifische Deformitäten:

Die lokale Leprabedingte Pathologie ist für bestimmte Deformitäten verantwortlich. Sie treten bei BL- und LL-Patienten auf.

Diese Missbildungen umfassen:

(a) Gesichtsdeformitäten umfassen Madarose, Falten im Gesicht, Nasen- und Ohrdeformitäten.

(b) Handdeformitäten umfassen Schwanenhalsdeformitäten bei ENL und Bananenfinger aufgrund einer terminalen Phalangealresorption.

2. Paralytische Deformitäten resultieren aus einer Schädigung der motorischen Nerven:

Sie treten in Händen und Füßen auf, z. B. Klauenhand, Handgelenksabfall, Fußabfall, Lagophthamos und Fazialisparese, und sind häufiger im Grenzbereich und rein neuritischen Typen.

3. Anästhetika-Deformitäten resultieren aus Verletzungen der unempfindlichen Teile:

Füße sind der häufigste Ort. Zu den Deformitäten zählen Plantarulcera, Verkürzung der Ziffern, umfangreiches Scannen von Sohlen- und Hornhautulzerationen, Leukom und Blindheit in den Augen.

Prävention und Behandlung von Missbildungen:

1 Früherkennung und Behandlung mit geeigneten Anti-Lepra-Medikamenten.

2. Für paralytische Deformitäten:

Die Verhinderung von Reaktionen, deren Management und die Einführung der Steroidtherapie mit Physiotherapie ist wichtig. Die endgültige Korrektur erfolgt durch eine Operation. Zuvor muss der Patient eine adäquate Behandlung erhalten haben und die Krankheit muss geheilt werden, bevor die Korrekturmaßnahmen durchgeführt werden und mindestens sechs Monate vor der Korrektur paralytischer Deformitäten keine Angriffe der Reaktion oder Neuritis aufgetreten sein sollten.

3. Bei anästhetischen Missbildungen:

1. Pflege der Haut durch richtige Feuchtigkeit und Ölen, um Trockenheit zu verhindern.

2. Das Verletzungsbewusstsein ist beim Patienten so zu schaffen, dass die tägliche Untersuchung des unempfindlichen Teils, um Verletzungen zu erkennen, unter Verwendung von Schutzvorrichtungen wie Handschuhen durchgeführt wird.

3. Wunde Toilette

4. Plantar Ulzerationen werden mit verwaltet

(a) Ruhen Sie sich mindestens 3 Wochen lang mit einem Gipsverband unterhalb des Knies am Fuß aus.

(b) Eusolbad, Spülung und systemische Antibiotika.

(c) Gegebenenfalls Debridement.

(d) Zinkoxidpasten-Dressing.

Spezifische Deformitäten können bei Gynäkomastie Haartransplantation, Facelift, Rhinoplastik, Nasen-Temporalis-Transfer, Lagophthmie und Mastektomie erforderlich machen.

Management der psychosozialen Aspekte:

Das Erreichen einer medizinischen Heilung für den Patienten löst das Lepra-Problem nicht. Die Normalisierung des Lebens beruht auf der Betonung sowohl der medizinischen als auch der sozialen Aspekte des Lepra-Problems.

Dies kann geschehen durch: -

(1) Besseres interberufliches Arbeiten

(2) Wissen und Einstellungen - nicht alle Arten von Hansen sind ansteckend. Trennung ist teuer und führt zu einer negativen Psychologie.

(3) Bessere Lepra-Dienste - einschließlich medizinischer, sozioökonomischer und beruflicher Leitlinien.

Zukunftstrends:

Im Idealfall sollte die Entwicklung eines kostengünstigen Impfstoffs oder einer Einzeldosis-Chemotherapie den Immundefekt sicher korrigieren. In der Realität scheint es jedoch schwierig, ein solches Ziel sofort zu erreichen. Dies ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass Lepra vor allem in den Entwicklungsländern ein Problem ist. Rifampicin ist das stärkste bakterizide Medikament. Drei monatliche Dosen von 600 mg töten 99, 999 Prozent der Bazillen. Die Aufgabe der Kombination von Dapsone + Clofazimin besteht darin, die Entfernung von Rifampicin-resistenten Mutanten aus der Bakterienpopulation sicherzustellen.

Die Experimente an Nacktmäusen und klinische Studien deuten darauf hin, dass die Rifampicin-resistenten Mutanten bei einem unbehandelten Patienten mit LL wahrscheinlich nach 3 - 6 Monaten Behandlung mit Dapson-Clofazimin eliminiert werden. Ergebnisse von Feldstudien (multizentrisch) der WHO-Studie zeigen, dass das derzeitige MDT-Regime für MB-Lepra auf 12 Monate verkürzt werden kann, ohne das Risiko einer Resistenz gegen Rifampicin zu erhöhen.

Alternative MDT-Therapien umfassen neuere Medikamente wie Ofloxacin, Clarithromycin und Minocyclin, die die Wirksamkeit und die Dauer der Chemotherapie erhöhen können, z. B. für Patienten, die Rifampicin-resistent sind. M. Leprae, die ausschließlich auf Clofazimin angewiesen sind, werden nach folgenden Empfehlungen gegeben.

ich. 50 mg Clofazimin täglich + 400 mg Ofloxacin und 100 mg Minocyclin für 6 Monate.

ii. 50 mg Clofazimin täglich + 400 mg Ofloxacin oder 100 mg Minocyclin für mindestens weitere 18 Monate.

iii. Patienten, die Clofazimin nicht akzeptieren, können 400 mg Ofloxacin oder 100 mg Minocyclin angeboten werden. Alternativ kann die monatliche Verabreichung einer Kombination von 600 mg Rifampicin, 400 mg Ofloxacin und 100 mg Minocyclin (ROM) für 24 Monate angeboten werden.

Regime für Paucibacillary-Lepra mit einzelner Läsion:

Die Lepra einzelner Läsionen ist eine spezielle Gruppe, die durch eine begrenzte Menge an Chemotherapie geheilt werden kann. Die Einzeldosis einer Wirkstoffkombination aus 600 mg Rifampicin, 400 Ofloxacin und 100 Minocyclin (ROM) zur Behandlung einer paucibazillären Läsion mit Einzelschädigung wurde von der WHO empfohlen und von der NLEP verabschiedet.

Immuntherapie:

Eine Reihe von Impfstoffen, einschließlich BCG, durch Hitze getötetes M. Leprae, Mycobacterium W und Mycobacterium abana, wurden zwar versucht, aber es ist unwahrscheinlich, dass eine Immuntherapie eine signifikante Rolle bei der Eliminierung von Lepra spielt. Es gibt keine immunoprophylaktische Rolle für solche Impfstoffe.

Bereiche für die zukünftige Forschung bei Lepra:

1. Genomische Sequenzierung zur Charakterisierung spezifischer Antigene zur Entwicklung von Tests zur Früherkennung der Lepra und zur Überwachung der Arzneimittelresistenz.

2. Genomforschung für Untereinheiten von M. Leprae.

3. Kürzere Therapie für MB- und PB-Lepra, z. B. Kombination von Rifampicin mit Ofloxacin und Minocyline.

4. Forschung ist erforderlich, um den Mechanismus der Nervenschädigung und neue Methoden zur Ermittlung von Risikogruppen für ein frühzeitiges Eingreifen zu bestimmen.

5. Alternative Wirkstoffe gegen Corticosteroide und Thalidomid zur Behandlung von Neuritis, die weniger toxisch und hochwirksam sein sollten.

6. Operative Forschung zur Verbesserung der Implementierung von MDX.