Fieber unbekannter Herkunft: Eine Nahansicht

Fieber unbekannter Herkunft: Ein näherer Blick - von Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Einführung:

Fieber ist eine häufige Manifestation einer Krankheit und ihre Diagnose erfordert eine Mustererkennung. Manche klinischen Merkmale sind zeitlich begrenzt, unzureichend oder unzureichend, um eine Krankheit oder eine Gruppe von Krankheiten zu charakterisieren. solche Fälle mit Fieber werden unter Fieber unbekannter Herkunft (FUG) zusammengefasst. FUO ist eine echte diagnostische Herausforderung für einen Arzt und erfordert einen sorgfältigen und logischen Ansatz.

Beeson und Petersdorf legten die klassische Definition von FUO fest, die Folgendes umfasste:

(1) Eine Krankheit, die länger als drei Wochen dauert.

(2) Mehrfach dokumentiertes Fieber über 101 ° F.

(3) Fehlen einer spezifischen Diagnose nach einer Woche stationärer Untersuchungsarbeit.

Vor kurzem wurde FUO in klassisches, neutropenisches und HIV-assoziiertes System klassifiziert (in Tabelle 1 aufgeführt).

Hauptursachen für Fieber unbekannter Herkunft:

Hauptursachen für FUO (Tabelle 2) sind Infektionen (sowohl lokal als auch generalisiert), neoplastische Erkrankungen, Bindegewebsstörungen und endokrine Erkrankungen. Die drei Hauptursachen sind Infektionen, Malignome und Autoimmunerkrankungen. Eine unbekannte Ätiologie nach umfangreichen Untersuchungen liegt in verschiedenen Serien zwischen 7 und 40 Prozent (Tabelle 3).

Infektionen sind in Entwicklungsländern die häufigste Ursache von FUO. anders als in der westlichen Welt, wo Neoplasma- und Bindegewebsstörungen häufiger sind. Tuberkulose ist nach wie vor die weltweit häufigste Ursache von FUO.

In Studien aus Indien (Handa et al.) Und in unserem Setup ist kryptogene TB die häufigste Ursache. wenige Studien berichten von Darmfieber als häufigste Ätiologie, gefolgt von Malaria und Tuberkulose (Jung et al). In westlichen Ländern treten häufiger Infektionen auf Pilz- und Viruserkrankungen (CMV) als Ursache von FUO auf.

Unter den Neoplasmen ist das Lymphom der häufigste Tumor, der FUO verursacht, insbesondere fortgeschrittene und histologisch aggressive Arten von Krankheiten. Das Nierenzellkarzinom ist der häufigste solide Tumor und tritt als FUO auf. Atriale Myxome und bestimmte Leukämien (subleukämische / aleukämische Varietät) können bei FUO auftreten. Die Ergebnisse der FUO-Serien aus dem Westen und aus unserer Aufstellung sind diesbezüglich vergleichbar.

Bindegewebsstörung, die am häufigsten als Ursache von FUO angetroffen wird, ist die Still-Krankheit bei jungen Patienten und eine temporale Arteriitis / Polymyalgie rheumatica bei älteren Menschen. Man kann davon ausgehen, dass faktisches Fieber und eine selbstinduzierte Infektion auftreten, wenn das klinische Syndrom keiner bekannten Erkrankung entspricht. Klinische Hinweise umfassen hohe Temperaturen ohne Tachykardie oder Hautwärme, ungewöhnliche Fiebermuster (z. B. sehr kurze Spitzen oder Verlust des abendlichen Anstiegs) und Abwesenheit von Fieber, wenn der Beobachter anwesend ist.

Täuschung durch Thermometermanipulation und Thermometerumschaltung tritt seltener auf, wenn Quecksilberkugelthermometer durch schnelle elektronische Thermometer ersetzt werden. Ein anderer Mechanismus kann die heimliche Einnahme von Medikamenten sein, die Fieber verursachen.

Echte selbstinduzierte Infektionen wurden auch durch das Injizieren infizierter Körperflüssigkeiten oder anderer Kontaminanten berichtet. Die resultierenden Erkrankungen sind durch unerklärliche polymikrobielle Bakteriämie oder serielle Bakteriosepisoden durch verschiedene Pathogene oder wiederkehrende Weichteilinfektionen gekennzeichnet. Diese Patienten sind häufiger Frauen und haben oft einen medizinischen, pflegerischen oder paramedizinischen Hintergrund.

Drogenfieber:

Klinische Merkmale unterscheiden sich nicht. Fiebermuster sind vielfältig, Schüttelfrost kann in etwa der Hälfte der Fälle auftreten, Hautausschlag und Eosinophilie sind selten. Gewöhnlich vergehen mehrere Wochen zwischen dem Beginn des Medikaments und dem Beginn des Fiebers.

Sobald das ursächliche Medikament gestoppt ist, ist das Fieber fast immer nach zwei Tagen verschwunden. Die Liste der betroffenen Arzneimittel ist lang und umfasst einige übliche Arzneimittel zur Behandlung von Fieber (z. B. Aspirin, NSAR-Antibiotika). Die Diagnose kann schwierig sein, wenn die Infektion durch medikamenteninduziertes Fieber überlagert wird, z. B. INH bei Tuberkulose und Vancomycin bei Verdacht auf Bakteriämie.

Es gibt eine drastische Änderung des Fiebermusters, der Parameter der Primärerkrankung und der konstitutionellen Merkmale nach Einleitung eines bestimmten Arzneimittels. Die Vorgeschichte von Fieber bei Exposition gegenüber dem Medikament bei einem bestimmten Patienten ist fast diagnostisch.

Annäherung an einen Fall von FUO:

Die Bewertung von FUO erfordert einen sorgfältigen und logischen Ansatz, es kann jedoch kein einheitlicher Algorithmus (Abbildung 1) angegeben werden. Um die Diagnose erfolgreich verfolgen zu können, müssen wiederholte Anamnese und körperliche Untersuchung seriell durchgeführt werden.

Die Ursachen von FUO sind in der Regel vertraute Erkrankungen mit ungewöhnlichen Darstellungen und nicht in seltenen Fällen. Gelegentlich kann das Versäumnis, die Ergebnisse der Anamnese, der Untersuchung und der routinemäßigen Labortests korrekt zu verwenden, das Anordnen geeigneter Tests verzögern und die Testergebnisse falsch interpretieren, was zu einer verpassten Diagnose führt.

Dokumentation des Fiebers und Beobachtung des Fiebermusters:

Geschichte:

Eine gründliche Anamnese ist wichtig, dies sollte Informationen zu früheren medizinischen Problemen und Medikamenten, chirurgischen Eingriffen, Reisen, Tierexposition, Umwelteinflüssen und Toxinen, familiären Störungen und Alkoholkonsum beinhalten.

Körperliche Untersuchung:

Neben einer eingehenden Erstuntersuchung sind tägliche Untersuchungen von Haut, Augen, Nägeln, Lymphknoten, Herz und Bauch obligatorisch. Die spezifischen Befunde, die zur Diagnose von FUO geführt haben, sind zahlreich, z. B. Vergrößerung der Schilddrüse (Thyroiditis), Parodontalabszeß, verdickte Temporalarterien, Herzgeräusche das ändert sich mit der Position usw.

Charakteristische klinische Merkmale:

Das Fiebermuster von Malaria, Babesiose, zyklischer Neutropenie und Hogdkin-Lymphom ist ausgeprägt.

Relative Bradykardie tritt bei Typhus, Legionärskrankheit, Psittakose, Leptospirose, Brucellose, subakuter nekrotisierender Lymphadenitis, Neoplasma, Drogenfieber und tatsächlichem Fieber auf.

Eine Reaktion auf NSAR kann bei bestimmten Tumoren und Bindegewebsstörungen auftreten.

Die Verallgemeinerung, dass es sich bei der FUO über einen längeren Zeitraum nicht um eine Infektion handelt, ist ziemlich zuverlässig, trifft jedoch auf wenige Patienten zu.

Laboruntersuchungen:

Die anfängliche Laboruntersuchung für die meisten Patienten mit FUO sollte ein vollständiges Blutbild mit differenzierter Urinanalyse / Urinkultur, Blutkulturen (Sputum, Liquor, Stuhluntersuchung, wo immer dies erforderlich ist) Leberfunktionstests umfassen. In allen Fällen sollte ein Tuberkulintest durchgeführt werden.

Bei einem negativen Test sollten die Tests innerhalb von zwei Wochen wiederholt werden. 80-90% der Patienten mit Miliartuberkulose sind positiv auf PPD erster oder zweiter Stärke. Ein negativer Test sollte jedoch keine weitere Bewertung der Tuberkulose verhindern. Akute-Phase-Reaktanten (ESR, CRP, Fibrinogen, Haptoglobulin usw.) sind unspezifisch und nur selten nützlich.

Die Serologie hilft selten, außer die durch andere Befunde vorgeschlagene Diagnose zu bestätigen. Erwägen Sie das Einfrieren des Serums für eine mögliche Titertestung eines später isolierten Mittels.

Bildgebung:

Der Patient sollte über eine Thorax-Röntgenaufnahme verfügen, die ein wertvolles Instrument für die intrathorakale und die intrabdominale Pathologie ist. Andere relevante Strahlen können durchgeführt werden, z. B. Röntgen-PNS, Röntgen von Knochen usw.

Ultraschall (US) ist ein einfaches, kostengünstiges Verfahren am Krankenbett, das sich besonders für Bauch- und Beckenleiden eignet, bei der Erkennung minimaler Organomegalie, bei jedem Unterschied in der Echotextur und bei der Untersuchung von retroperitonealen Lymphknoten und Massen, die für klinische Palpation nicht zugänglich sind.

In Kombination mit perkutanen Biopsien oder Aspirationen wird oft die Diagnose gestellt. In den USA gibt es jedoch einige Einschränkungen, wie beispielsweise die Variabilität zwischen Beobachtern oder ein schwaches akustisches Fenster, insbesondere bei retroperitonealen Massen. Der CT-Scan reduziert diese Variabilität des Beobachters, indem die Gewebedichte und die Fensterbreite mithilfe des Hounsfield-Index standardisiert werden. Die CT-Untersuchung des Abdomens ist zu einem wichtigen Fortschritt bei der Erkennung der intrabdomalen Pathologie geworden.

Dies kann ein lohnender Test für alle Fälle von FUO sein, selbst in Fällen, in denen weder Merkmale auf eine abdominale Pathologie noch Hinweise auf andere Krankheiten vorliegen. Es stellt jedoch selten eine endgültige Diagnose dar, stattdessen hilft es, anormales Gewebe zu lokalisieren.

Dies hilft dem Arzt letztendlich, den Ort zu identifizieren, von dem aus Biopsien oder Aspirationen durchgeführt werden können. Weitere Teile wie Schädel und Brust, die ultraschalldicht sind, können problemlos gescannt werden. Eine CT kann bei der Diagnose von Zuständen nützlich sein, die nicht durch Routine-Röntgenstrahlen abgebildet werden, dh vorsakrale, paraspinale, epidurale, perinephrische und subdiaphragmatische Abszesse.

MRT liefert eine höhere Auflösung als CT, ist aber teuer und sollte nur in Fällen von FUO sinnvoll verwendet werden.

Die Echokardiographie ist in allen Fällen der FUO obligatorisch, insbesondere bei hohem Verdacht auf SABE. Es zeigt häufig verruköse Endokarditis, Myxome, Perikardergüsse und klinisch nicht erkannte Shunts, die alle die Stelle für SABE sein können. Das Aufkommen von TEE hat seinen Nutzen verbessert.

Nuclear Imaging-Studien sind eine wichtige Ergänzung zu anderen derzeit verwendeten Modalitäten bei der Beurteilung von Patienten mit Fieber unbekannter Herkunft. Mit Technetium - markierten Phosphonatmitteln durchgeführter Knochenscan kann Osteomyelitis identifizieren, wenn die Radiographie nicht erfolgreich ist, und kann Gelenkentzündungen oder unerwartete Knochentumormetastasen offenlegen.

Indium-markierte autologe Leukozyten lokalisieren sich an Entzündungsstellen auf dieselbe Weise wie unmarkierte Leukozyten. Galliumcitrat sammelt sich in Entzündungsbereichen und in einigen Tumoren, vor allem Lymphomen. In den meisten Fällen wird die Szintigraphie am besten verwendet, um den Ort einer Läsion zu bestimmen, anstatt den pathologischen Prozess spezifisch zu identifizieren.

Gallium 67 Scan:

Positive Ergebnisse wurden auch bei Sarkoidose, lokaler Castleman-Krankheit, Thyreoiditis und Riesenzellarteriitis festgestellt. Zu den Einschränkungen zählen falsch negative Ergebnisse bei sekundär infizierten Läsionen und Schwierigkeiten beim Erkennen der Milzabszesse aufgrund einer starken Hintergrundaufnahme in der Milz.

Indium111 Scan:

Leukozyten des Patienten werden geerntet, in vitro markiert und dann erneut injiziert. Prozess dauert 1-2 Stunden. Der Scanvorgang erfolgt 24 Stunden später. Bei neutropenischen Patienten sollten homologe Spenderleukozyten verwendet werden.

Vorteile:

Es ist hoch spezifisch (98%) für Infektionen (im Gegensatz zu Gallium). Es ist auch sehr empfindlich für eine abdominale Infektionsquelle. Bei Patienten mit Fieber unbekannter Herkunft ist die Ganzkörperbildgebung im Vergleich zu CT oder Ultraschall vorteilhaft. Eine vorläufige Bildgebung bereits nach 4 Stunden ist möglich, aber weniger empfindlich (30 - 50% der Abszesse werden nach 24 Stunden erkannt).

Nachteile:

Eine verzögerte Bildgebung von 24 Stunden kann den Nutzen bei kritisch kranken Patienten einschränken. Falsch-negative Scans treten bei der Verabreichung von Antibiotika oder bei chronischen Infektionen auf. Eine perihepatische oder Milzinfektion kann aufgrund einer normalen Anhäufung von Leukozyten in diesen Organen übersehen werden; In dieser Situation ist ein Leber- und Milz-Scan notwendig.

Falsch-positive Scans treten bei verschluckten Leukozyten, Blutungen, Röhrchen und Kathetern, bei der Aufnahme von Hautwunden sowie bei Darmtätigkeiten aufgrund entzündlicher Prozesse auf. Die pulmonale Aufnahme ist nicht spezifisch und hat einen niedrigen Vorhersagewert für eine Infektion. Patienten müssen während relativ langer Erfassungszeiten (5-10 Minuten) still stehen können.

Gegenanzeigen und Risiken:

Es ist in der Schwangerschaft wegen der Gefahr ionisierender Strahlung für den Fötus kontraindiziert. Es beinhaltet auch eine hohe Strahlendosis für die Milz.

111-markierte polyklonale humane IgG-Szintigraphie:

Die Nützlichkeit der Szintigraphie mit Indium-Ill-markierten polyklonalen humanen IgG-Szintigraphien wurde von Kleijn und Oven bei Patienten mit Fieber unbekannter Herkunft, die mindestens 3 Wochen lang die Temperaturkriterien von 38, 3 ° C oder mehr erfüllten, und 1 Woche lang nicht diagnostiziert der Krankenhausaufnahme.

Unter 24 Patienten mit Fieber unbekannter Herkunft hatten 13 Patienten eine fokale 111In-IgG-Akkumulation. Bei neun (38 Prozent) davon führte das positive 111In-IgG-Szintigramm zur endgültigen Diagnose; Bei den anderen vier Patienten (17 Prozent) waren die szintigraphischen Befunde nicht hilfreich.

Bei den elf Patienten mit negativen 111In-IgG-Scans verursachte eine umfangreiche diagnostische Aufarbeitung keine Infektion, da bei neun Patienten (38 Prozent) die endgültige Diagnose vorlag. Einer hatte einen Abszess in einer Nierenzyste, der einige Monate später entdeckt wurde, und in dem anderen Die Ursache von Fieber war eine infizierte intravenöse Linie.

Die Gesamtsensitivität und Spezifität der 111In-IgG-Szintigraphie betrug 81% bzw. 69%. Der positive Vorhersagewert betrug 69 Prozent und der negative Vorhersagewert 82 Prozent. Ein positiver Scan erhöhte somit die Wahrscheinlichkeit, die Ursache des Fiebers zu finden, und ein negativer Scan schloss eine Entzündungskomponente mit hoher Sicherheit aus.

Invasive Verfahren:

Die Ausbeute der Leberbiopsie und des Knochenmarks ohne Laboranomalien, die auf eine zugrunde liegende Pathologie schließen lassen, hat sich nur in 15% der Fälle als diagnostisch erwiesen. In weniger als der Hälfte der Fälle von FUO wurde die Diagnose durch Exzisionsbiopsie, Nadelbiopsie oder Laprotomie gestellt.

Die Ausbeute ist besser, wenn Biopsien unter CT-Anleitung oder während einer Laprotomie durchgeführt werden. Eine explorative Laprotomie ohne lokalisierende Merkmale ist heutzutage ungewöhnlich und eine weniger traumatische Alternative ist die Laproskopie.

Behandlung von Patienten mit FUO:

Bei hohem klinischem Verdacht ohne weitere positive Untersuchungen ist ein therapeutischer Versuch angezeigt, z. B. Chloroquin in den Endemiegebieten für Malaria; Anti-Tuberkulose-Medikamente mit hohem klinischen Verdacht auf Tuberkulose.

Wenn die gesamte Aufarbeitung negativ ist, klinische Merkmale, die nicht charakteristisch sind, um eine bestimmte Krankheit abzugrenzen, wird Acetaminophen oder Aspirin in maximalen Dosen gegeben. Wenn das Fieber anhält, kann Ibuprofen oder Indomethacin versucht werden, und alle 4-6 Monate wird eine gründliche Neubewertung empfohlen.