Primäre biliäre Zirrhose: Beobachtungen, klinische Merkmale, Laboruntersuchungen und Behandlung

Primäre biliäre Zirrhose: Beobachtungen, klinische Merkmale, Laboruntersuchungen und Behandlung!

Eine biliäre Zirrhose resultiert aus einer Verletzung oder einer längeren Blockierung des intrahepatischen oder extrahepatischen Gallensystems.

ich. Primäre biliäre Zirrhose (PBC) wird durch chronische Entzündung und fibröse Obstruktion der intraepathischen Gallengangstörung verursacht.

iii. Sekundäre biliäre Zirrhose tritt aufgrund einer langanhaltenden Behinderung der größeren extra-hepatischen Gallengänge auf.

Sowohl die primäre Zirrhose als auch die sekundäre Zirrhose können jedoch ähnliche klinische Merkmale aufweisen. Primäre biliäre Zirrhose (PBC) ist eine chronische Erkrankung unbekannter Ätiologie, die vor allem ältere Frauen betrifft. Es kommt zu einer chronischen Entzündung und Nekrose der intrahepatischen Gallengänge, was zu einer chronischen intrahepatischen Cholestase führt und die Patienten langsam zu einer Gallenzirrhose übergehen.

Es wurde kein toxischer Wirkstoff oder infektiöser Organismus als Ursache für PBC identifiziert. PBC-ähnliche Syndrome können auf die Einnahme von Medikamenten wie Chlorpromazin oder kontrazeptiven Steroiden folgen.

Die Ursache von PBC ist nicht bekannt. Es wird angenommen, dass PBC aufgrund der folgenden Beobachtung eine Autoimmunkrankheit ist:

ich. Mehr als 90 Prozent der Patienten mit PBC haben zirkulierende anti-mitochondriale Autoantikörper (AMA). (Anti-Mitochondrien-Antikörper sind bei anderen Lebererkrankungen selten nachweisbar.) Die Anti-Mitochondrien-Antikörper reagieren mit 3 bis 5 inneren Mitochondrienmembranproteinen, die Enzyme des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes (PDC) sind, der verzweigtkettigen Ketosäuredehydrogenase Komplex (BCKDC) und der A-Ketoglutarat-Dehydrogenase-Komplex (KGDC).

Das hauptsächliche Autoantigen von PBC ist Dihydrolipoamidacetyltransferase, die 74 KD E2-Komponente des PDC. Die Bindung von Antikörpern an das Antigen hemmt die gesamte enzymatische Aktivität der PDC. Die pathogene Rolle der anti-mitochondrialen Antikörper ist, falls vorhanden, nicht bekannt.

ii. Bei 80 bis 90 Prozent der Patienten mit PBC finden sich hohe Konzentrationen an Serum-IgM und Kryoglobulinen, die aus Immunkomplexen bestehen, die die Komplementproteine ​​aktivieren können.

iii. Es wurde festgestellt, dass das Gallenwege-Epithel von Patienten mit PBC eine reichliche Expression von MHC-Klasse-1-Molekülen aufweist, was darauf hindeutet, dass die Gallen-Epithelzellen als Antigen-präsentierende Zellen wirken können.

iv. Lymphozyten befinden sich in den Portalbereichen, die die beschädigten Gallengänge umgeben. Die histologischen Merkmale ähneln denen einer Transplantat-Wirt-Krankheit nach einer Knochenmarktransplantation, was darauf hindeutet, dass der Gallengangschaden möglicherweise immunvermittelt ist. Die histologischen Merkmale von PBC wurden in vier Stadien beschrieben, obwohl zwischen den Stadien häufig Überschneidungen bestehen und in der Biopsie eines Patienten mit PBC mehr als ein Stadium beobachtet werden kann.

Stufe I:

Die frühe Läsion besteht aus lokalisierten Bereichen der lymphozytischen Infiltration intrahepatischer Gallengänge und Nekrose von Gallenepithelzellen. Diese Läsionen können in unmittelbarer Nähe granulomatös sein.

Stadium II:

Es gibt eine ausgeprägte Vermehrung der Gallengänge, Infiltration von Portalbereichen mit Lymphzellen und frühe Portalfibrose.

Stadium III:

In den Portal-Triaden gibt es einen Mangel an Gallengängen und eine erhöhte Portalfibrose.

Stadium IV:

Stadium IV ist mit einer Gallenzirrhose und einem deutlichen Anstieg des Leberkupfers verbunden.

Hepatozelluläre Nekrose ist kein häufiges Merkmal einer histopathologischen Studie zur Leberbiopsie von Patienten mit PBC. Die Plasmazellen in Portal-Triaden bestehen überwiegend aus IgM-sekretierenden Zellen. CD4 ⁺ T-Zellen sind in Portal-Triaden vorherrschend. CD8 ⁺ T-Zellen werden in unmittelbarer Nähe zu geschädigten Epithelzellen beobachtet. Die Expression von HLA-DR-Antigen ist auf den Gallen-Epithelzellen erhöht, ein Merkmal, das mit anderen Formen der Autoimmunität assoziiert ist.

v. Von Familienmitgliedern von Patienten mit PBC wurde eine erhöhte Prävalenz von immunologischen Anomalien berichtet. 90 Prozent der Patienten mit PBC sind Frauen.

vi. Darüber hinaus ist PBC mit vielen anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert (z. B. Calcinosis-Syndrom, Sicca-Syndrom, Autoimmunthyreoiditis, Typ 1 Diabetes mellitus und IgA-Mangel).

Das übliche Diagnosealter der PBC liegt im fünften und sechsten Jahrzehnt; Der Beginn kann jedoch zwischen dem 3. und 8. Jahrzehnt eintreten. Über seltene familiäre Aggregationen wurde berichtet.

Klinische Merkmale:

Viele Patienten mit PBC sind asymptomatisch und die Krankheit wird auf der Grundlage einer erhöhten alkalischen Phosphatase im Serum entdeckt, die während eines Routine-Screenings nachgewiesen wurde. Die Patienten bleiben für längere Zeit asymptomatisch. Letztendlich entwickeln die meisten von ihnen eine progressive Verletzung der Leberzellen.

ich. Ein Mangel an Gallensalzen im Darm verursacht mäßige Steatorrhoe und eine gestörte Resorption fettlöslicher Vitamine und Hypoprothrombinämie.

ii. Die langandauernde Erhöhung der Serumlipide, insbesondere des Cholesterins, führt zu subkutanen Lipidablagerungen um das Auge (Xanthelasmen) und über Gelenken und Sehnen (Xanthomen).

Über einen Zeitraum von Monaten bis Jahren verschlechtern sich Pruritus, Gelbsucht und Hyperpigmentierung. Es entwickeln sich Anzeichen für hepatozelluläres Versagen und portale Hypertonie. Das Fortschreiten zum hepatozellulären Versagen ist bei den Individuen sehr unterschiedlich. Einige asymptomatische Patienten zeigen seit 10 oder mehr Jahren keine Progressionstendenzen, wohingegen in anderen Fällen Leberinsuffizienz und Tod 5 bis 10 Jahre nach den ersten Anzeichen der Krankheit auftreten können.

Die Diagnose PBC wird bei einer Frau mittleren Alters mit ungeklärtem Pruritus oder erhöhter alkalischer Phosphatase im Serum mit klinischen und laboratorischen Merkmalen einer lang anhaltenden Beeinträchtigung der Gallenausscheidung in Betracht gezogen. Anti-Mitochondrien-Antikörper sind ein wichtiger diagnostischer Test. es treten jedoch falsch positive Ergebnisse auf. Daher sollte eine Leberbiopsie durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Labor studien:

ich. Die Diagnose der PBC im vorsymptomatischen Stadium beruht auf der zweifachen oder größeren Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Serum.

ii. Die 5'-Nukleotidase-Aktivität im Serum und die γ-Glutamyl-Transpeptidase-Spiegel sind ebenfalls erhöht.

iii. Anti-Mitochondrien-Antikörpertiter in mehr als 1 von 40 Fällen treten bei mehr als 90 Prozent der symptomatischen Patienten auf.

iv. Anfangs ist der Serum-Bilirubin-Spiegel normal und die Aminotransferase-Spiegel sind minimal erhöht. Mit fortschreitender Krankheit steigt der Bilirubinspiegel im Serum. Die Serumaminotransferase-Spiegel überschreiten selten 150 bis 200 Einheiten.

v. Hyperlipidämie ist häufig und das nicht veresterte Serumcholesterin ist häufig erhöht. Ein anormales Serumlipoprotein (Lipoprotein X) kann bei Patienten mit PBC vorhanden sein (ist aber auch bei anderen Erkrankungen vorhanden).

vi. Leber-Kupfersalze sind erhöht. Dieser Befund ist jedoch bei anderen Erkrankungen vorhanden, wenn die Cholestase verlängert ist.

vii. Die Cholangiographie ist in den frühen Stadien normal, kann jedoch zu einer Verzerrung der Gallengänge aufgrund einer Zirrhose in späteren Stadien führen.

In einigen Fällen mit histologischen Eigenschaften von PBC und negativen Anti-Mitochondrien-Antikörpern sind Anti-Nuklear-Antikörper oder Anti-Glattmuskel-Antikörper vorhanden. und sie werden als Autoimmuncholangitis bezeichnet. Bei Patienten mit negativen Anti-Mitochondrien-Antikörpern sollte der Gallentrakt so untersucht werden, dass eine primär sklerosierende Cholangitis und behandelbare extra hepatische Gallenwegsobstruktion wie Cholelithiasis ausgeschlossen werden.

Behandlung:

Es gibt keine spezifische Therapie für PBC. Ursodiol verbessert die biochemischen und histologischen Merkmale von PBC und kann das Überleben verbessern. Ursodiol ersetzt wahrscheinlich die endogen erzeugten hydrophoben Gallensäuren durch Ursodeoxycholat, eine hydrophile und relativ nicht toxische Gallensäure. Ursodiol verhindert jedoch nicht das endgültige Fortschreiten zum Leberversagen.

Die fettlöslichen Vitamine A und K sollten in regelmäßigen Abständen parenteral verabreicht werden, um Nachtblindheit zu vermeiden und Hypoprothrombinämie zu korrigieren. Zinkergänzung kann erforderlich sein, wenn Nachtblindheit gegenüber einer Vitamin-A-Therapie unanfällig ist.

Die Patienten sollten regelmäßig auf Knochendichtemessungen auf Osteomalazie und Osteoporose untersucht und mit Calciumergänzungen, Östrogen und / oder neueren Bisphosphonatmitteln behandelt werden. Kortikosteroide sind kontraindiziert, weil sie die Knochenstoffwechselerkrankung verschlimmern und die Erkrankung komplizieren. Die Ergebnisse der Lebertransplantation von Patienten mit PBC sind ausgezeichnet. Ein erneutes Auftreten von PBC nach Lebertransplantation ist ungewöhnlich.