Subklinische Schilddrüsenerkrankung von Ajay Ajmani und SK Jain

Dieser Artikel enthält eine Übersicht über die subklinische Schilddrüsenerkrankung. Diese Krankheit ist ein kontrovers diskutiertes Thema Während subklinische Hypothyreose häufig diskutiert wird, ist subklinische Hyperthyreose gleichermaßen eine Herausforderung.

Subklinischer Hyperthyreose:

Subklinischer Hyperthyreose wird definiert als niedrige Schilddrüsen-stimulierende Hormonkonzentration (mit einem immunometrischen Assay) bei normaler Thyroxin- und Triiodthyroninkonzentration im Serum.

Häufigkeit:

Die Prävalenz der subklinischen Schilddrüsenfunktionsstörung beträgt je nach untersuchter Population 2 bis 16 Prozent in verschiedenen Serien. Es ist bei Frauen höher, im Alter und bei Vorhandensein einer Schilddrüsenkrankheit (20% bei Multi-Knoten-Kropf).

Ätiologie:

Die Ursachen der subklinischen Hyperthyreose sind die gleichen wie bei der offensichtlichen Hyperthyreose (Tabelle 1).

Klinischer Kurs:

Fortschritt zur Hyperthyreose tritt bei weniger als fünf Prozent der Patienten nach zehn Jahren auf. Es ist häufiger bei Patienten mit nicht nachweisbarem TSH im immunometrischen Assay im Vergleich zu subnormalem, aber nachweisbarem TSH, das sich häufig wieder normalisiert.

Klinische Wirkungen:

Herz-Kreislauf-System: Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und TSH-Spiegel nach 10 Jahren Follow-up (Framingham-Kohorte) ist in Tabelle 2 aufgeführt.

Andere in wenigen Berichten beschriebene Effekte umfassen eine erhöhte linksventrikuläre systolische Funktion und Masse, eine beeinträchtigte diastolische Funktion, eine verminderte maximale Trainingskapazität und eine verringerte Ejektionsfraktion während des Trainings. Es gibt keinen Hinweis auf eine erhöhte Mortalität oder Krankenhauseinweisung aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit.

Knochenmineraldichte: Eine Meta-Analyse von 13 Studien, in der 750 Patienten mit unterdrückender Therapie mit Thyroxin beschrieben wurden, zeigte, dass Frauen vor der Menopause im Vergleich zu gesunden Frauen einen zusätzlichen Dichteverlust am distalen Arm (0, 46%) und am Schenkelhals (0, 27%) aufwiesen. ) und Lendenwirbelsäule (0, 17%), wobei keine signifikant ist. Bei Frauen nach der Menopause waren die Verluste mit 1, 39, 0, 77 bzw. 0, 92 Prozent signifikant

In einer anderen Meta-Analyse zeigten die Ergebnisse einen signifikanten übermäßigen Verlust bei Frauen nach der Menopause und nicht bei Frauen vor der Menopause. Die Ergebnisse der Ersetzungstherapie waren jedoch überraschend entgegengesetzt.

Dies konnte nicht erklärt werden und es wurden viele methodische Einschränkungen erkannt. Die Autoren schlugen vor, dass eine große prospektive Placebo-Langzeitstudie zur Thyroxintherapie, bei der die BMD (im Idealfall die Frakturrate) bewertet wird, einen schlüssigen Beweis liefern kann. Es ist möglich, dass subklinische Hyperthyreose positive Auswirkungen auf Lipide hat.

Behandlung:

Beobachtung kann die beste Politik sein, bis sich eine offensichtliche Hyperthyreose entwickelt. Bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern kann eine Therapie in Betracht gezogen werden, wenn andere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen oder wenn Muskeln (Myopathie) und Skeletterkrankungen (Osteoporose) vorhanden sind oder wenn ein großer Kropf vorhanden ist. Wenn die TSH-Unterdrückung beabsichtigt war, kann eine gleichzeitige Bi-Phosphonat-Therapie angezeigt sein.

Subklinische Hypothyreose:

Der Begriff subklinische Hypothyreose wird verwendet, um eine Kombination von Schilddrüsenfunktionstests zu beschreiben, nämlich eine erhöhte TSH (weniger als 20 mu / l) in Verbindung mit normalem T4 und dem Fehlen klinischer Symptome (Tabelle 3). Es ist gleichbedeutend mit kompensierter Hypothyreose.

Ursachen:

In der täglichen Praxis wird dieses Muster des Schilddrüsenfunktionstests (TFT) im Allgemeinen bei Patienten mit unspezifischen Beschwerden wie Müdigkeit und Lethargie, Gewichtszunahme usw. beobachtet. Offensichtliche Hypothyreose steht möglicherweise nicht ganz oben auf der Liste der wahrscheinlichen Diagnose, aber eine Anforderung für TFT ist wurde zunehmend praktiziert. Obwohl eine offensichtliche Hypothyreose nicht ungewöhnlich ist, gibt es mindestens 8 Fälle einer subklinischen Hypothyreose für jeden einzelnen Fall einer offensichtlichen Hypothyreose. Häufige Ursachen für kompensierte oder subklinische Hypothyreose sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Es wird angenommen, dass die häufigste Ursache eine stille, autoimmune Thyreoiditis ist. Der Nachweis einer Autoimmun-Hypothese ist meist indirekt und stammt aus zahlreichen epidemiologischen Querschnittsstudien aus verschiedenen Teilen der Welt. Einige gute Beweise wurden mit der Identifizierung starker Risikofaktoren für das Fortschreiten der Hypothyreose in 20 Jahren erbracht, die in der Whickham-Umfrage weiterverfolgt wurden. Insgesamt unterstützt diese Studie die Hypothese eines frühen Immunangriffs auf die Schilddrüse, möglicherweise aufgrund einer molekularen Mimikry, die das bakterielle Antigen des Darms betrifft.

Es gibt eine initiale Lymphozyteninfiltration der Schilddrüse, an die sich das Auftreten von Autoantikörpern der Schilddrüse, erhöhte TSH und schließlich ein offenkundiges Schilddrüsenversagen anschließen. Autopsiestudien in Jod-ausreichenden Gebieten der Welt haben gezeigt, dass die lymphozytäre Thyroiditis in der Allgemeinbevölkerung üblich ist, 45 Prozent bei kaukasischen Frauen und 20 Prozent bei kaukasischen Männern über 20 Jahren.

Mikrosomale Antikörper der Schilddrüse richten sich gegen die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ab), das Enzym, das für die Jodierung von Tyrosin während der Synthese des Schilddrüsenhormons verantwortlich ist. Dieser Antikörper ist ein sehr empfindlicher Indikator für die Autoimmunerkrankung der Schilddrüse. Er ist bei 95% der Fälle von Autoimmun-Hypothyreose positiv und macht die Messung von Thyreoglobulin-Antikörpern überflüssig. Die Prävalenz von TPO-Antikörpern nimmt mit dem Alter zu und beträgt bei Frauen über 70 Jahren mehr als 30 Prozent (bei Frauen über 18 Jahren insgesamt mehr als 10 Prozent).

Die Whickham-Studie, die über 20 Jahre lang auf 2779 Personen folgte, zeigte mit zunehmendem Alter eine erhöhte Prävalenz von erhöhtem TSH. Die positive Korrelation zwischen erhöhtem TSH und TPO-Ab kann als unterstützender Beweis für die Autoimmunhypothese angesehen werden. Die Prävalenz von erhöhtem TSH und TPO-Ab ist in Bereichen mit Jod ausreichend, die die mögliche Rolle von Jod bei der Autoimmunität der Schilddrüse unterstreichen.

Die zwei Gründe für die Identifizierung einer kompensierten Hypothyreose wären:

(a) wenn eine offensichtliche Hypothyreose eine unvermeidliche Folge einer kompensierten Hypothyreose ist und

(b) Es wurde schlüssig gezeigt, dass einige subtile Symptome oder Anzeichen auf eine kompensierte Hypothyreose zurückzuführen sind

Fortschreiten der Hypothyreose:

Die Whickham-Umfrage hat einige der Faktoren ermittelt, die den Fortschritt bestimmen. Das Risiko ist bei Männern fünfmal höher als bei Frauen und hängt eng mit den Schilddrüsen-Autoantikörpern und der TSH-Erhöhung zusammen, nicht jedoch mit der Schilddrüsenerkrankung oder dem Vorhandensein von Kropf.

In der Whickham-Studie entwickelten nur 33 Prozent der antikörper-negativen Frauen über 20 Jahre hinweg eine offensichtliche Hypothyreose. Die Odds Ratio war acht, wenn eine Frau entweder positive Antikörper oder TSH über 6 mU / 1 hatte, aber die Odds Ratio steigt auf 38, wenn eine Frau sowohl positive Antikörper als auch erhöhte TSH (4, 3% Jahresrisiko) hat. Das Risiko einer offensichtlichen Hypothyreose ist bei Patienten, die mit Operation oder Radiojod gegen Morbus Basedow behandelt werden, ebenfalls höher.

Vorteile des Schilddrüsenhormons:

Die Diskussion dieses Problems ist widersprüchlich, da viele Autoren bei der Definition der subklinischen Hypothyreose das Fehlen von Symptomen berücksichtigen. Wenn die subklinische Hypothyreose jedoch nur ein frühes Stadium der Schilddrüsenschädigung ist, sollte eine sorgfältige Untersuchung subtile Anzeichen und Symptome zeigen. Da viele Symptome jedoch vage und unspezifisch sind, ist es schwierig, einen schlüssigen Beweis zu erhalten.

Nur wenige Studien haben die Wirkung der Behandlung auf somatische, kognitive und neuro-psychiatrische Symptome untersucht. Nur sehr umfangreiche Studien könnten einen schlüssigen Beweis liefern. Die Literatur hat jedoch nur kleine, unkontrollierte Studien, die keine eindeutigen Antworten liefern. In zwei placebokontrollierten Berichten wurde der Symptomwert verwendet, um die Vorteile der Schilddrüsenersatztherapie bei kompensierter Hypothyreose aufzuzeigen. Cooper et al. Untersuchten 32 Patienten mit kompensierter Hypothyreose in einer einjährigen doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie.

Die Thyroxindosis wurde so eingestellt, dass der TSH-Wert unter 3, 5 mU / 1 liegt. Am Ende eines Jahres war die Verbesserung der Symptombewertung in der Thyroxin-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe signifikant. Der Nachteil dieser Studie ist jedoch eine kleine Studiengruppe und die Tatsache, dass die meisten dieser Patienten zuvor wegen Morbus Basedow, einer Population, behandelt wurden, die im Allgemeinen eine hohe Prävalenz der Unzufriedenheit nach der Behandlung angibt. Das andere Placebo kontrolliert; Die von Nystrom und seinen Kollegen durchgeführte Cross-Over-Studie (2 x 6 Monate) wies ebenfalls eine geringe Anzahl (zwanzig) auf. Die tägliche Tagesdosis an Thyroxin betrug bei allen Patienten 150. Der Symptomwert verbesserte sich während des Behandlungszeitraums signifikant.

Während die oben genannten Studien die Auffassung stützen, dass kompensierte Hypothyreose mit einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktion oder Depression einhergehen kann, sind alle diese Studien numerisch unbedeutend. Weitere Studien sind eindeutig angezeigt, bevor eine eindeutige Schlussfolgerung gezogen werden kann. Gleiches gilt für Studien zur Wirkung der Therapie auf potenzielle Marker für periphere Schilddrüsenhormone wie die Laktat- und Pyruvatproduktion der Skelettmuskulatur oder die systolischen Zeitintervalle. Die Verbesserung ist noch umstritten.

Die klassische Lehre ist, dass Hypothyreose mit hohem LDL-Cholesterin, niedrigem HDL-Cholesterin, erhöhtem Lipoprotein "a" und einer hohen Prävalenz ischämischer Herzkrankheiten assoziiert ist. Bei Patienten mit erhöhtem Cholesterinspiegel tritt die subklinische Hypothyreose zwei- bis dreimal häufiger auf.

Eine Überprüfung der 148 von Benedictsson et al. Durchgeführten Studien ergab, dass die Normalisierung von TSH bei kompensierter Hypothyreose das Gesamtcholesterin um 0, 4 mmo1 / 1 reduziert. Die Wirkung auf HDL-Cholesterin war inkonsistent. Die Verbesserung bei offener Hypothyreose war viel größer. Die Cholesterinsenkung ist im Zeitalter der Statine minimal und in Ermangelung von Anzeichen für einen damit verbundenen Rückgang der kardiovaskulären Morbidität ist die Mortalität kein Argument für den Ersatz von Schilddrüsenhormonen.

Nachteile der Behandlung:

Wenn die TSH-Konzentrationen wieder auf den Referenzbereich eingestellt werden, ist die Behandlung nicht gefährdet. Wenn zu viel gegeben wird, ist das Risiko einer Osteoporose eher theoretisch als real. Die Hochrisikogruppe in dieser Hinsicht sind Frauen nach der Menopause.

Die andere Hauptsorge ist die Wirkung auf das Herz. Ein subklinischer Hyperthyreismus ist bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, über einen Zeitraum von 10 Jahren mit dem Verdreifachen des Risikos von Vorhofflimmern verbunden. In Summe ist das Risiko einer ordnungsgemäß überwachten Thyroxin-Behandlung nahezu ausgeschlossen.

Schlussfolgerungen:

Abschließend sollte man ein klinisches Urteil ausüben. Die Behandlung ist bei Patienten angezeigt, bei denen ein hohes Risiko des Fortschreitens der Hypothyreose besteht. In anderen Fällen sollte die klinische Beurteilung vorherrschen, die jährliche Messung der TSH sollte jedoch angemessen sein. Eine solche Behandlungsstrategie ist in Abbildung 1 dargestellt.