Aktuelle Empfehlungen zur Vorbeugung gegen bakterielle Endokarditis

Prävention von bakterieller Endokarditis: Aktuelle Empfehlungen von KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!

Einführung:

Infektiöse Endokarditis (IE) bezieht sich normalerweise auf eine bakterielle oder Pilzinfektion im Herzen, selten durch Chlamydien und Rickettsien; Die Rolle von Viren ist unbekannt. Endarteriitis (Besiedlung von extrakardialem Endothel durch Mikroorganismen) führt zu einem klinischen Syndrom, das von dem IE nicht zu unterscheiden ist. Eine Endokarditis ist zwar relativ ungewöhnlich, aber eine lebensbedrohliche Krankheit. Es entwickelt sich in der Regel bei Personen mit zugrunde liegenden strukturellen Herzfehlern, die eine Bakteriämie mit Organismen entwickeln, die wahrscheinlich eine Endokarditis verursachen.

Bakteriämie kann spontan auftreten, während der täglichen Routinetätigkeiten, z. B. beim Kauen und Zähneputzen, eine fokale Infektion, z. B. UTI oder Pneumonie, und während eines chirurgischen oder zahnärztlichen Eingriffs sowie von Instrumenten, an denen Schleimhautoberflächen oder kontaminierte Gewebe beteiligt sind. Im Blut befindliche Bakterien können an den Thrombozytenfibrinaggregaten (NBTE) anhaften und diese kolonisieren, die sich an beschädigten oder anormalen Herzklappen oder an Endokard oder Endothel in der Nähe von anatomischen Defekten gebildet haben, was zu einer bakteriellen Endokarditis oder Endarteritis führt.

Es ist nicht immer möglich vorherzusagen, welche Patienten diese Infektion entwickeln oder welches Verfahren dafür verantwortlich ist. Tatsächlich sind, selbst wenn die Antibiotikaprophylaxe wirksam ist, nur weniger als 10 Prozent der Fälle einer bakteriellen Endokarditis durch Prophylaxe theoretisch vermeidbar. Weniger als jeder fünfte Fall einer bakteriellen Endokarditis folgt identifizierbaren medizinischen Verfahren, die eine vorübergehende Bakteriämie verursachen. Nur 50 bis 75 Prozent der Patienten mit nativer Endokarditis haben eine vorbestehende Herzklappenerkrankung, und viele von ihnen sind sich nicht der Läsion vor Beginn der Endokarditis bewusst.

Bei Patienten mit bakterieller Endokarditis hatte nur eine kleine Fraktion (5%) innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der bakteriellen Endokarditis sowohl eine bekannte Klappenläsion als auch ein Verfahren, das eine Prophylaxe erforderlich gemacht hätte. Nichtsdestotrotz rechtfertigen die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der bakteriellen Endokarditis die Anwendung der empfohlenen Prophylaxe bei Patienten mit hohem und mittlerem Risiko für Herzläsionen, die sich einer bakteriämieinduzierenden Prozedur unterziehen müssen.

Da die Inzidenz von Endokarditis nach den meisten Eingriffen bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung gering ist, muss ein vernünftiger Ansatz für die Endokarditis-Prophylaxe Folgendes berücksichtigen:

ein. Ist die Antibiotikaprophylaxe wirksam?

b. Das Ausmaß, in dem die Patienten unter einer kardialen Erkrankung leiden, verursacht ein Risiko für eine Endokarditis.

c. Das offensichtliche Risiko einer Bakteriämie bei dem Eingriff.

d. Risiko der Entwicklung einer Endokarditis nach einer Bakteriämie.

e. Welche Antibiotika-Therapie ist am effektivsten?

f. Mögliche Nebenwirkung des prophylaktischen antimikrobiellen Mittels.

G. Kostenvorteile der empfohlenen prophylaktischen Behandlung.

Herzerkrankungen:

Herz-Läsionen wurden basierend auf dem relativen Risiko für die Entwicklung einer bakteriellen Endokarditis hohen, mittleren, niedrigen und vernachlässigbaren Risikokategorien zugeordnet.

Endokarditis-Prophylaxe Empfohlen:

Hochrisikokategorie:

ein. Alle prothetischen Herzklappen.

b. Frühere bakterielle Endokarditis (auch ohne andere Herzerkrankung).

c. Komplexe cyanotische angeborene Herzkrankheit (z. B. TOP, TPGA, Einzelkammer).

d. Chirurgisch konstruierte systemische pulmonale Shunts oder Leitungen.

Moderate Risikokategorie:

ein. Andere angeborene Herzfehlbildungen (PDA, VSD, Primum ASD und Bicuspideaortenklappe).

b. Erworbene Klappenfunktionsstörung (zB rheumatische Herzkrankheit)

c. Hypertrophe Kardiomyopathie

d. Mitralklappenprolaps mit Klappeninsuffizienz und / oder verdickten Blättchen

Endokarditis-Prophylaxe Nicht empfohlen:

Vernachlässigbare Risikokategorie (kein höheres Risiko als die allgemeine Bevölkerung):

Isolierte Sekundär ASD

Chirurgische Reparatur von ASD, VSD oder PDA (ohne Rückstände über 6 Monate hinaus)

Frühere Koronararterien umgehen die Transplantatoperation

Mitralklappenprolaps ohne Klappeninsuffizienz

Physiologisches, funktionelles oder unschuldiges Herzgeräusch

Vorherige Kawasaki-Krankheit ohne Klappendysfunktion

Vorheriges rheumatisches Fieber ohne Klappendysfunktion

Herzschrittmacher (intravaskulär und epikardial) und implantierte Defibrillatoren

Mitralklappenprolaps (MVP) ist ein besonderes Problem, da er häufig (2, 5 bis 5 Prozent der Bevölkerung und bis zu 20 Prozent bei jungen Frauen) auftritt und das Risiko einer Prädisposition für eine bakterielle Endokarditis relativ gering ist. Mitralklappenprolaps repräsentiert ein Spektrum von Klappenveränderungen und klinischem Verhalten. Patienten mit MVP mit einem oder mehr systolischen Klick, aber ohne Murmeln oder MR bei der Dopplerecho-Kardiographie, benötigen keine Antibiotika-Prophylaxe, da das Risiko für eine Endokarditis nicht erhöht ist.

Im Gegensatz dazu wurde bei MVP mit Murmur oder Doppler nachgewiesen, dass die MR einen Patienten mit einem mäßigen Risiko für eine bakterielle Endokarditis definiert und bei dem eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird. Studien haben gezeigt, dass MVP mit männlichem Geschlecht und Alter älter als 45 Jahre ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Endokarditis darstellt.

Verfahren zur Herstellung von Bakteriämie:

Bakteriämie tritt häufig bei Aktivitäten des täglichen Lebens wie Kauen oder Zähneputzen auf. In Bezug auf die Endokarditis-Prophylaxe sind signifikante Bakteriämien nur solche, die durch Organismen verursacht werden, die im Allgemeinen mit Endokarditis assoziiert sind und auf identifizierte Verfahren zurückzuführen sind.

Prozedur und Endokarditisprophylaxe:

Endokarditis-Prophylaxe Empfohlen:

1. Zahnmedizinische Verfahren:

ein. Zahnärztliche Verfahren, die bekanntermaßen Zahnfleisch- oder Schleimhautblutungen auslösen, z.

b. Implantation von Zahnimplantaten

c. Wurzelkanaloperation oder -instrumentierung.

d. Professionelle Zahnreinigung etc.

2. Atemwegsverfahren:

ein. Tonsillektomie und oder Adenektomie

b. Chirurgische Eingriffe mit Atemwegsschleimhaut.

c. Bronchoskopie mit einem starren Bronchoskop.

3. Verfahren im Gastrointestinaltrakt:

ein. Sklerotherapie für Ösophagusvarizen

b. Erweiterung der Speiseröhrenstriktur.

c. Endoskopische retrograde Cholangiographie mit Gallenwegsobstruktion.

d. Operation der Gallenwege

e. Chirurgische Eingriffe mit Darmschleimhaut.

4. Urogenitaltraktverfahren:

ein. Prostata-Chirurgie

b. Zystoskopie.

c. Harnröhrenerweiterung.

Endokarditis-Prophylaxe Nicht empfohlen:

1. Zahnmedizinische Verfahren:

ein. Zahnärztliche Eingriffe, die wahrscheinlich nicht zu Blutungen führen, z.

b. Lokalanästhetikum Injektion

c. Platzierung von Kofferdam

d. Postoperative Nahtentfernung

e. Fluoridbehandlung

f. Verschütten von Primärzähnen usw.

2. Atemwegsverfahren:

ein. Endotracheale Intubation

b. Bronchoskopie mit flexiblem Bronchoskop, mit oder ohne Biopsie

c. Tympanostomie-Tubus-Einfügung

3. Verfahren im Gastrointestinaltrakt:

ein. Transösophageale Echokardiographie

b. Endoskopie mit oder ohne Magen-Darm-Biopsie

4. Urogenitaltraktverfahren:

ein. Vaginale Hysterektomie

b. Vaginale Lieferung

c. Kaiserschnitt

d. Harnröhrenkatheterisierung, Uterus D und C, Therapeutischer Abbruch, Sterilisationsverfahren, Einsetzen oder Entfernen von IUD; vorausgesetzt, es liegt keine urogenitale Infektion vor.

5. Andere:

ein. Herzkatheterisierung einschließlich Ballonangioplastie

b. Implantierte Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren und Koronarstents

c. Schnitt oder Biopsie der operativ geschrubbten Haut

d. Beschneidung

Prophylaktische Regime:

Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen:

1. Die Patienten sollten über den Herzfehler, den potenziellen Wert einer Chemoprophylaxe und die Bedeutung einer ordnungsgemäßen routinemässigen Zahnpflege informiert werden.

2. Patienten mit prädisponierender Herzkrankheit sollten eine Karte bei sich tragen, aus der ihre Herzverletzung und Empfehlungen zur Prophylaxe hervorgehen.

3. Das höchste Niveau der Mundgesundheit sollte aufrechterhalten werden.

4. "Degerming" des Mundes mit antiseptischen Mundspülungen wie Chlorhexidin unmittelbar vor einer zahnärztlichen Behandlung kann die Intensität der nachfolgenden Bakteriämie und das Risiko einer Endokarditis deutlich verringern.

5. Von der Verwendung von Mundspülgeräten sollte abgeraten werden.

6. Zentrale intravaskuläre Katheter sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

7. Infektionen, HWI und Prostatitis sollten vor dem Eingriff unverzüglich behandelt werden.

8. Komplette chirurgische Korrektur einiger angeborener Läsionen, die ansonsten zu einer Endokarditis führen, z. B. PDA, ASD, VSD, PS & TOF

Spezifische Situationen:

1. Wenn der Patient bereits ein Antibiotikum erhält, das normalerweise zur Endokarditis-Prophylaxe verwendet wird, wählen Sie ein Medikament aus einer anderen Klasse. Wenn möglich, sollte das Verfahren nach Beendigung des Antibiotikums um 9-14 Tage verzögert werden, um die Wiederherstellung der normalen Flora zu ermöglichen. Eine Penicillin-resistente Flora kann bei Patienten auftreten, die zur Vorbeugung von rheumatischem Fieber kontinuierliches Penicillin erhalten.

2. Bei Verfahren mit infizierten Geweben sollte die Antibiotikaprophylaxe auf den wahrscheinlichsten Erreger gerichtet sein, der die Infektion verursacht, z. B. bei Cellulitis oder pyogener Arthritis gegen Staphylococcus aureus und bei UTI gegen Gram-negative Bazillen.

3. Bei Patienten, die ein Antikoagulans (Heparin / Warfarin) erhalten, sollte die intramuskuläre Injektion vermieden werden.

4. Die Prophylaxe für Patienten, die sich einer Kardiochirurgie unter Einsetzen einer intrakardialen Prothese, Patches oder Nahtmaterial unterziehen, richten sich gegen Staphylococcus und bestehen in der Regel aus 2 g Cefazolin IV plus 1, 5 mg / kg Gentamicin IV, die unmittelbar präoperativ beginnen, mit wiederholten Dosen 8 und 16 Stunden später .

Vancomycin (15 mg / kg iv über 1 Stunde, beginnend 1 Stunde vor dem Eingriff; 10 mg / kg nach Beendigung des Bypasses und dann 7, 5 mg / kg alle 6 Stunden für 3 Dosen) kann Methicillin-resistenten Staphylococcus oder bei Patienten ersetzen Überempfindlichkeit gegen Penicilline und Cephalosporine:

Die wichtigsten Änderungen in dieser aktualisierten Empfehlung der American Heart Association umfassen Folgendes:

(i) Hervorhebung, dass die meisten Fälle von Endokarditis nicht auf ein invasives Verfahren zurückzuführen sind.

(ii) Die kardialen Bedingungen werden basierend auf dem potenziellen Ergebnis bei Endokarditis in Kategorien mit hohem, mittlerem und vernachlässigbarem Risiko eingeteilt.

(iii) Verfahren, die eine Bakteriämie verursachen können und für die eine Prophylaxe empfohlen wird, sind klarer spezifiziert.

(iv) Es wurde ein Algorithmus entwickelt, um genauer zu definieren, wann eine Prophylaxe für Patienten mit MVP empfohlen wird

(v) Bei oralen oder zahnärztlichen Eingriffen wird die anfängliche Amoxicillin-Dosis auf 2 g reduziert. Eine Antibiotikadosis wird nicht mehr empfohlen. Erythromycin wird nicht mehr für Penicillin-Allergiker empfohlen. Es werden jedoch Clindamycin und andere Alternativen angeboten.

(vi) Bei gastrointestinalen oder urogenitalen Verfahren wurden die prophylaktischen Maßnahmen vereinfacht.