Hepatobiliäre Tuberkulose: Eine Nahansicht

Hepatobiliäre Tuberkulose - von Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Dieser Artikel bietet einen genauen Einblick in die hepatobiliäre Tuberkulose, die bei Patienten ohne klinisch erkennbare Lungenbeteiligung sowie bei Patienten mit disseminierter Lungentuberkulose auftreten kann.

Einführung und Klassifizierung:

Obwohl eine Infektion mit Mycobacterium tuberculosis am häufigsten in gut sauerstoffreichen Körperbereichen wie den Lungenspitzen und der Nierenrinde auftritt, beeinflusst sie die Leber in vielerlei Hinsicht. Aufgrund der Größe gibt es zwei Formen der tuberkulösen Leberbeteiligung. Das häufigste Miliary besteht aus kleinen Knötchen mit einem Durchmesser von 0, 5 bis 2 mm. Es ist bei 80 - 100 Prozent der Autopsien von Patienten mit disseminierter Tuberkulose und bei 50 - 80 Prozent aller Patienten, die an chronischer Lungentuberkulose sterben, zu finden.

Eine miliäre Leber-Tuberkulose mit minimaler oder keiner offensichtlichen Beteiligung der Lunge oder des Gastrointestinaltrakts wurde selten berichtet und von Terry und Gunnar als "primäre" Miliartuberkulose der Leber bezeichnet. Die zweite Form, die als Makro-Knoten-Leberbefall mit Knötchen größer als 2 mm bezeichnet wird, ist selten.

Dies kann bei Patienten ohne klinisch erkennbare Lungenbeteiligung sowie bei Patienten mit disseminierter Lungentuberkulose auftreten. Im Jahr 1858 beschrieb Bristowe erstmals diese Form der Leber-Tuberkulose. Diese Form wurde in verschiedene Kategorien unterteilt: Tuberkulose, Konglomerattuberkel, Abszess und Gallengangstuberkulose. 1976 schlug Zipser den Begriff "pseudotumoral" für diese Form der Lebertuberkulose vor, da diese Läsionen mit Leberkrebs vergleichbar sind. Tuberkulome können einzeln oder vielfach sein. Rolleston und McNee stuften die Lebertuberkulose in miliäre und lokale Formen ein.

Mit der Modifikation können die verschiedenen Formen der Lebertuberkulose wie folgt klarer beschrieben werden:

1. Miliäre Leber-Tuberkulose:

(A) diffuse Form:

Ist mit miliären oder pulmonalen TB assoziiert. Dies ist die häufigste Form der „Leberbeteiligung“ und tritt bei fast allen Patienten mit Miliartuberkulose auf.

(B) Knotenform:

Ist auch mit der systemischen Verbreitung von tuberkulösen Bazillen verbunden, führt jedoch zu großen Konglomerat-Tuberkeln oder tuberkulösen Leberabszessen.

2. Lokale hepatische Tuberkulose:

(A) diffuse Form:

Eine disseminierte Leberbeteiligung tritt bei diesem Typ auf, jedoch mit minimaler extrahepatischer Tuberkulose und ohne pulmonale Anzeichen von Tuberkulose.

(B) Knotenform:

Dieser Typ ist äußerst ungewöhnlich und zeichnet sich durch Koaleszenz der Tuberkel zu großen Tumoren wie Tuberkulomen oder Abszessen aus, ohne dass eine extrahepatische Tuberkulose nachgewiesen wird.

Alvarez klassifizierte hepatische Tuberkulose als:

1. Miliary Form:

Dies ist Teil eines generalisierten miliary TB. und hat normalerweise keine Anzeichen oder Symptome, die für die Leber relevant sind.

2. Granulomatöse Krankheit (tuberkulöse Hepatitis):

Bei dieser Form der hepatischen Tuberkulose kommt es zu nicht erklärtem Fieber und gelegentlich zu einem milden Ikterus mit oder ohne Hepatomegalie. zeigt das Granulom der Darmflora bei der Leberbiopsie; und verbessert sich mit einer tuberkulösen Therapie.

3. Lokalisierte hepatische TB (mit Anzeichen und Symptomen, die für den hepatobiliären Trakt relevant sind):

(i) ohne Gallengangsbeteiligung, einschließlich solitärer oder multipler Knoten, Tuberkulom und tuberkulösem Leberabszeß, und

(ii) bei Beteiligung des Gallengangs obstruktiver Ikterus, entweder durch vergrößerte Lymphknoten, die die Gallengänge umgeben, oder durch tuberkulöse Prozesse im duktalen Epithel, die entzündliche Strikturen verursachen.

Der Begriff "hepatobiliäre Tuberkulose" bezieht sich auf die lokalisierte Form von hepatischer TB und ist eine ausgeprägte klinische Entität mit charakteristischen klinischen Merkmalen und grobem Erscheinungsbild der Leber, mit oder ohne Beteiligung des Gallenganges. Die zwei Hauptbedingungen, die von der lokalen Tuberkulose der Leber unterschieden werden können, sind Leberabszesse anderer Ätiologie und Malignität. Eine andere Differenzialdiagnose umfasst Syphilis, Actinomykose, Sarkoidose, Hydatidzyste, Fascioliasis, Ascariasis und Schistosomiasis.

Ätiopathogenese und Epidemiologie:

Hepatobiliäre Tuberkulose ist, wie auch andere Formen der extrapulmonalen und gastrointestinalen Tuberkulose, auf M Tuberkulose zurückzuführen. Der Organismus erreicht den hepatobiliären Trakt auf hämatogenem Weg von einer tuberkulösen Infektion der Lunge (die aktiv oder inaktiv sein kann) über die Leberarterie. In einigen Fällen kann die Infektion über die Pfortader in die Leber gelangen, insbesondere wenn gleichzeitig gastrointestinale Tuberkulose vorliegt. Die Tuberkelbazillen können auch durch lymphatische Ausbreitung in die Leber gelangen. Der Bruch eines tuberkulösen Lymphknotens in die Pfortader wurde ebenfalls erwähnt.

Primäre hepatische TB alleine ist wahrscheinlich selten, denn selbst wenn es keine klinischen oder radiologischen Hinweise auf TB gibt, wird bei den Autopsien bei den meisten Patienten, die an klinisch isolierter hepatischer TB sterben, pulmonale TB entdeckt. Die Seltenheit der lokalisierten Form von kann auf eine niedrige Sauerstoffspannung in der Leber zurückzuführen sein, die das Wachstum der Tuberkelbazillen hemmt. Hepatobiliäre Tuberkulose kommt in den Philippinen und bei philippinischen Patienten im Ausland häufig vor. Leader hat diesen Zustand am häufigsten bei Kindern und in verschiedenen Rassengruppen mit geringer natürlicher Immunität gegen Tuberkulose beschrieben, wie Neger und Igorotes.

Alvarez und Carpio fanden in ihrer Studie ein männliches Übergewicht von 2: 1 mit einer Mehrheit innerhalb von 11-50 Jahren und mit einer Spitzeninzidenz im zweiten Jahrzehnt bei beiden Geschlechtern. Die Mehrzahl der in der Literatur berichteten lokalisierten hepatischen TB tritt in der Altersgruppe von 30 bis 50 Jahren auf. Die tatsächliche Inzidenz isolierter lokaler Leber-TB ist schwer einzuschätzen, scheint jedoch selten zu sein.

In Südafrika umfasste es 1, 34 Prozent aller hepatischen Formen der Tuberkulose von 296 aufeinanderfolgenden Fällen zwischen 1955 und 1981. Hepatobiliäre Tuberkulose kann häufiger bei Patienten mit dem Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) auftreten und der Verlauf der Erkrankung kann ungewöhnlich sein aggressiv bei AIDS-Patienten. Mycobacterium avium-intrazelluläre Infektion wird häufig bei Patienten mit AIDS gefunden und kann die Leber betreffen.

Klinische Merkmale:

Klinische Merkmale einer hepatobiliären Tuberkulose sind Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Unwohlsein, Bauchschmerzen und Hepatomegalie. Gelegentliche Präsentationen sind Durchfall, Gelbsucht, Aszites, Splenomegalie, Xanthomatose und Merkmale, die auf eine portale Hypertonie hindeuten. Patienten mit isolierten solitären Tuberkulomen haben tendenziell mehr Anzeichen mit zunehmenden Bauchschwellungen und Schmerzen. Große Lebertuberkel können klinisch leise sein. In einer von Alvarez und Carpio berichteten Serie war Hepatomegalie zu 96 Prozent vorhanden.

Bei 55 Prozent simulierte es Leberkrebs und bei 36 Prozent Leberabszess. Splenomegalie und Aszites waren in 25% bzw. 9% vorhanden. Ein von Bockus erwähntes Zeichen ist ein Reibungsabrieb aufgrund der Anwesenheit zahlreicher Tuberkel in der Leberkapsel. Gelbsucht tritt selten bei hepatobiliärer Tuberkulose auf. Es kann zeitweise vorhanden sein. Als Symptom wurde es nur in 13% der Fälle in einer von Oliva et al. Berichteten Serie beobachtet.

Es kann sein:

(a) Extra hepatisch aufgrund der Vergrößerung von Lymphknoten, die sich am periduktalen, hepatoduodenalen Ligamentum, distalem Gehörgang und den Porta hepatis-Regionen befinden, oder

(b) Intrahepatisch aufgrund einer Erkrankung des Leberparenchyms. Gelbsucht kann mild, mittelschwer oder schwer sein. Die meisten Fälle sind mild bis mittelschwer. Schwere Gelbsucht impliziert im Allgemeinen eine extrahepatische Obstruktion.

Labormerkmale und Diagnosehilfen:

Die Ergebnisse der Leberfunktion bei hepatobiliärer Tuberkulose sind nicht spezifisch und somit nicht diagnostisch. Das Muster einer pseudotumoralen hepatischen Tuberkulose ähnelt dem der „Weltraumbesetzung“ von Leberläsionen. Die ALT- und AST-Spiegel im Serum sind normalerweise normal oder minimal erhöht. Serum ALP ist mäßig erhöht. Während das Serumalbumin abnimmt, nimmt das Serumglobulin zu und die Prothrombinzeit verlängert sich geringfügig. Falls vorhanden, ist eine Hyperbihrubinämie mild. Eine normale Leberfunktion schließt eine hepatobiliäre TB nicht aus.

In einer Serie (Alvarez und Carpio) wurde die ALT im Serum um 35 Prozent, die AST um 35 Prozent und die ALP um 75 Prozent erhöht. Die Albumin-Globulin-Quote war in 81 Prozent umgekehrt. Leberfunktionsstörungen wurden häufiger bei Patienten mit Gelbsucht beobachtet. In der gleichen Serie wurden bei 65% bzw. 49% Abnormalitäten der Thorax-Röntgenaufnahme und Leberverkalkung auf normalen Röntgenbildern des Abdomens beobachtet, und Scout-Filme des Abdomens zeigten Abnormalitäten in 86% der Fälle, mit einem Hinweis auf eine Lebervergrößerung in 75 Prozent.

Bildgebungstechniken:

Technetium-sulfa-Kolloidscans sind der Ultraschall-Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRI) gewichen. Leberuntersuchungen zeigen Tuberkulome als Bereiche der Markierungsdefizite, während sie im Ultraschall als hypoechoide Massen angesehen werden (wenn keine Verkalkung vorliegt). CT-Scans zeigen diese Läsionen als Massen mit geringer Dichte oder nicht ansteigender Masse; während sowohl T1- als auch T2-gewichtete MRI-Aufnahmen diese als Bereiche mit niedriger Signalintensität zeigen (wenn keine Verkalkung, Blutung oder Fibrose innerhalb dieser Läsionen vorliegt).

Das Ultraschall- oder CT-Aussehen von Lebertuberkulomen ähnelt primärer oder metastatischer Malignität. Verkalkungen innerhalb von Tuberkulomen können durch Ultraschall früher erkannt werden als durch Röntgenaufnahmen. Dilatierte intrahepatische Kanäle können durch Ultraschall nachgewiesen werden.

ERCP oder die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) können verwendet werden, um die Stelle der Obstruktion im Gallengang zu lokalisieren. Darüber hinaus kann ERCP oder PTC eine Gallenaspiratprobe für Mykobakterienstudien (Abstrich und Kultur) bereitstellen. Radionuklidstudien, Ultraschall, CT oder MRI, entweder einzeln oder in Kombination, können keine endgültige Diagnose einer Leber-TB liefern. Die endgültige Diagnose beruht auf histologischen und bakteriologischen Anzeichen von TB.

Histologische und bakteriologische Studien:

Die perkutane ungelenkte Leberbiopsie ist für miliäre Formen von Lebertuberkulose und tuberkulöser granulomatöser Lebererkrankung nützlicher. In der lokalisierten Form der hepatischen TB führt die gelenkte (USG, CT oder laparoskopische) Leberbiopsie zu einer höheren Erfolgsrate. Die Erfolgsquote bei der Diagnose einer hepatobiliären Tuberkulose mit ungeführter Biopsie liegt bei 67 Prozent im Vergleich zu 92 Prozent bei der laparoskopischen Diagnose und fast 100 Prozent bei Kombination mit einer geführten Leberbiopsie. Histologisch wird der Befund von Caseating-Granulom in der Leberbiopsie-Probe berücksichtigt TB-Diagnostik, sofern nicht anders angegeben.

Es wurde jedoch gelegentlich auch bei Brucellose, Coccidioidomykose und Morbus Hodgkins berichtet, die klinische Darstellung ist jedoch unterschiedlich. Alvarez et al. Fanden in 67 Prozent der Fälle Fälle von Granulomen mit Caseating. Histopathologische Befunde bei der Leberbiopsie können unspezifische entzündliche Infiltration (vorwiegend lymphozytisch in der Natur), fokale Kupffer-Zellhyperplasie, Granulome (mit oder ohne Caseation), Fibrose (normalerweise minimal und im Allgemeinen in den Portal- und Periportalbereichen lokalisiert), Fettveränderung, fokal umfassen Hepatozyten-Nekrose und sogar freie Hyaline-Körper.

AFB-Färbung und -Kultur sind erforderlich, um die Diagnose positiv zu bestätigen. Das Vorhandensein von AFB in Leberbiopsien ist pathognomonisch, wird jedoch nur in 0 bis 35 Prozent der Fälle beobachtet. Die Ausbeute einer positiven Kultur für Mycobacterium tuberculosis ist viel geringer. Säurefeste Bazillen (AFB) treten häufiger bei Proben mit Caseation auf als bei solchen mit Casiten ohne Caseating von Granulomen. Im Falle eines tuberkulösen Leberabszesses kann der Nachweis von AFB in abgesaugten Eiterabstrichen oder Kultur die Diagnose bestätigen.

Manchmal ist zur Diagnose eine Histopathologie oder eine Kultur der Verschrottung der Abszesswand erforderlich. Alcantara-Payawal et al. Entwickelten einen Polymerase-Chain-Reaction-Assay (PGR) zur Identifizierung von Mycobacterium tuberculosis in Leberbiopsieproben mit der Diagnose hepatobiliärer TB. Sie berichteten über eine 100-prozentige Erfolgsrate bei Patienten mit endgültiger TB-Diagnose (mit Granulom mit Caseating) und eine 78-prozentige Erfolgsrate bei Patienten mit einer vermuteten Diagnose von Hepatobihary-TB mit einer PGR-Positivität von insgesamt 88 Prozent.

Dies war im Vergleich zur konventionellen Methode (AFB und Kultur) von 0 - 12 Prozent günstiger. Diaz et al. Berichteten über eine Sensitivität der PGR von 100 Prozent in Mycobacterium tuberculosis-Kultur-positiven Leberbiopsieproben und von 58 Prozent in Leberbiopsieproben, die Granulome der Haut zeigten. Diese Autoren gaben eine Spezifität von 96 Prozent an. Primer-Sets, die im PGR-Assay verwendet werden können, umfassen IS 6110-spezifische Primer (die nicht artspezifisch sind) und mtp 40-spezifische Primer, die artspezifisch für Mycobacterium tuberculosis sind.

Laparoskopie:

Vor der Verfügbarkeit von USG und GT war die Laparoskopie das wichtigste diagnostische Hilfsmittel zur Visualisierung von Läsionen auf der Leberoberfläche und zur Erzielung einer direkten Biopsie der Leber. Das laparoskopische Erscheinungsbild kann als käsig-weißes, manchmal kalkweißes, unregelmäßiges Knötchen unterschiedlicher Größe beschrieben werden, von dem einige Tumormassen ähneln. In Kombination mit einer Leberbiopsie mit direkter Sicht wurde die Diagnose eines Tuberkuloms der Leber in 100 Prozent der Fälle gestellt.

Diagnose:

Die Diagnose einer hepatobiliären Tuberkulose in endemischen Gebieten / Ländern sollte bei jedem Patienten mit chronischen Schmerzen im rechten oberen Quadranten in Verbindung mit Hepatomegalie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn er von Fieber und Gewichtsverlust begleitet wird. Das Vorhandensein einer assoziierten pulmonalen TB durch die Thoraxröntgenaufnahme wird die Diagnose erleichtern, eine negative Thoraxröntgenaufnahme schließt die Diagnose jedoch nicht aus.

Das Vorhandensein einer vergrößerten, harten, knötchenförmigen Leber, insbesondere wenn sie länger als ein Jahr vorhanden ist, wird die Diagnose hepatobiliärer Tuberkulose im Vergleich zu Malignität begünstigen. Das Vorhandensein von gestreuten Verkalkungen in einem normalen abdominalen Röntgenbild wird höchstwahrscheinlich auf TB zurückzuführen sein. Eine Leberbiopsie wird die Diagnose stellen, wenn Granulome mit einem Flashen beobachtet werden.

Um die Diagnose eines Granuloms ohne Kasern zu bestätigen, wäre eine positive AFB und / oder Kultur für Mycobacterium tuberculosis erforderlich. Die Identifizierung von Mycobacterium tuberculosis mittels PGR ist erfolgreicher als mit der herkömmlichen Methode (AFB und Kultur). Bei Patienten mit hepatobiliärer Tuberkulose mit chronisch rezidivierenden obstruktiven Gelbsucht lokalisiert die Verwendung von PTG oder ERGP die Stelle der Gallenwegsobstruktion.

Behandlung:

Die Behandlung von Patienten ohne Gelbsucht ist in erster Linie medizinisch, in Form einer tuberkulösen Behandlung (ATT) und allgemeiner unterstützender Maßnahmen. Chirurgie oder perkutane Drainage können bei Patienten mit kalten Abszessen, Tuberkulomen oder atypischen säurefesten Bazillen eine zusätzliche Hilfe sein, obwohl solche Maßnahmen selten erforderlich sind.

Die Dauer der ATT beträgt in der Regel 1 Jahr. Bei Patienten mit obstruktiver Gelbsucht sollte die Gallendekompression zusätzlich zur ATT-Behandlung entweder durch Stentimplantation während der ERCP, durch perkutane transhepatische Gallendrainage (PTBD) oder durch chirurgische Dekompression erfolgen, wo immer dies machbar ist.

Prognose:

Bei einer wirksamen Therapieprognose ist die Prognose gut, die Patienten werden innerhalb weniger Wochen fieberfrei und die Auflösung der Leberknoten ist normalerweise nach 6 bis 9 Monaten abgeschlossen. Alvarez und Carpio berichteten in 67 Prozent der Fälle von Hepatobiliartuberkulose, die nur mit ATT behandelt wurden, über ein gutes Ansprechen. Dieselben Autoren berichteten von einer Gesamtmortalität von 12 Prozent in ihrer Serie, trotz einer tuberkulösen Therapie.

Auch bei tuberkulösen Leberabszessen nach Absaugung des Abszesses plus ATT wurde über gute klinische Reaktionen berichtet. Mit dem PGR-Assay für Mycobacterium tuberculosis können wir in Zukunft die Reaktion auf eine tuberkulöse Therapie messen, wodurch wir die Dauer der Behandlung von Hepatobiliary Tuberkulose beurteilen können.