Diagnose und Behandlung akuter Nebenniereninsuffizienz

Diagnose und Behandlung akuter Nebenniereninsuffizienz durch SK Jain, AK Ajmani, AK Gupta!

Dieser Artikel bietet einen genauen Einblick in die Diagnose und Behandlung akuter Nebenniereninsuffizienz. Dies ist ein plötzlicher lebensbedrohlicher Zustand, der durch unzureichendes Cortisol und Aldosteron verursacht wird, die wichtigsten Hormone der Nebennierenrinde (mehr als 50 Steroide werden von der Nebennierenrinde produziert).

Einführung:

Akute Nebenniereninsuffizienz ist ein abruptes, lebensbedrohliches Stadium, das durch unzureichendes Cortisol und Aldosteron, die wichtigsten Hormone der Nebennierenrinde, verursacht wird (mehr als 50 Steroide werden von der Nebennierenrinde produziert). Dies ist oft eine schwer fassbare Diagnose und führt zu schwerer Morbidität und Mortalität, wenn sie nicht diagnostiziert oder unzureichend behandelt werden. Da sie potenziell lebensbedrohlich ist, sind die Erstdiagnose und die Entscheidung zur Behandlung vorausschauend und basieren auf Anamnese, Untersuchung und einem sehr hohen Verdachtsindex.

Epidemiologie:

Die geschätzte Prävalenz der Addison-Krankheit beträgt in der Allgemeinbevölkerung 60 / Minion. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 1: 1. Autoimmunzerstörung tritt bei Frauen zwei- bis dreimal häufiger auf, während Tuberkulose bei Männern häufiger vorkommt. Es wird am häufigsten in der 3. bis 5. Lebensdekade gesehen, obwohl es in jeder Altersgruppe vorkommen kann.

Ursachen der akuten Nebenniereninsuffizienz:

A. Nebennieren-Krise bei Patienten, die keine Nebenniereninsuffizienz haben

ich. Pseudomonas-Septikämie oder Meningokokkämie (Water-House-Fridericksen-Syndrom). Dies ist besonders wichtig bei Kindern.

ii. Plötzliche bilaterale Nebennierenblutung nach Antikoagulanzientherapie oder Gerinnungsstörung (ITP), Geburtstrauma, während der Schwangerschaft.

iii. Nebennieren-Thrombose, idiopathisch oder nach Venographie und Rückenverletzung.

Klinische Manifestationen:

ein. Hypotonie / Schock> 90%

b. Bauch- / Flanken- / Rückenschmerzen Fieber: 68%

c. Fieber: 66%

d. Anorexie / Übelkeit / Erbrechen: 47%

e. Neuro-psychiatrische Manifestation, Verwirrungsdesorientierung: 42%

f. Kopfschmerzen / Schwäche / Müdigkeit: 28%

G. Niedriger Blutdruck> 50%

h. Bauchsteifigkeit / Rebound-Zärtlichkeit: 22%

ich. Hinweise auf okkulte Blutung, die Abnahme von Hb, PCV ist

j. Progressive, Hyperkaliämie, Hyponatriämie und Volumenkontraktion (sollte die Diagnose vorschlagen).

Sehr hohe Verdachtsmomente und eine aggressive Therapieeinführung sollten durchgeführt werden. Andernfalls können Koma und Tod sehr schnell auftreten.

B. Akute Nebenniereninsuffizienz bei Patienten mit nachgewiesener Nebenniereninsuffizienz. In dieser Situation ist der Patient ein bekannter Fall von Nebenniereninsuffizienz und aus folgenden Gründen kann eine akute Insuffizienz ausgelöst werden.

ich. Der Patient erhöht die Dosis von Steroiden nicht während einer Infektion / einer anderen schweren Erkrankung / Operation.

ii. Medikamente können wegen anhaltendem Erbrechen, dh aufgrund akuter Gastroenteritis, nicht zurückgehalten werden.

iii. Der Patient erhält hohe Dosen synthetischer Glukokortikoide, der Bedarf an Mineralkortikoiden ist jedoch nicht erfüllt.

Klinische Manifestationen:

ein. Dehydrierung / Hypotonie / Schock im Verhältnis zur aktuellen Erkrankung.

b. Übelkeit / Erbrechen mit Gewichtsverlust und Anorexie in der Vorgeschichte.

c. Bauchschmerzen (akuter Bauch)

d. Unerklärliche Hypoglykämie.

e. Unerklärliches Fieber

f. Verwirrung / Koma

G. Hyperpigmentierung und / oder Vitiligo

h. Anderer endokriner Mangel - Hypothyroid / Gonadenversagen.

ich. Lab-K ⁺, Na ⁺, Harnstoff, Ca2 ⁺, Eosinophilie.

C. Akute Nebenniereninsuffizienz bei einem zuvor nicht diagnostizierten Patienten:

Es wird in der Regel ausgefällt, wenn der Patient einem schweren physiologischen Stress, Krankheit oder Fieber ausgesetzt ist. Es manifestiert sich in der Regel als unerklärlicher Schock und andere Befunde ähneln dem oben beschriebenen (B).

D. Schneller Entzug von Steroiden bei Patienten nach chronischer Steroidverabreichung:

Obwohl der körperliche Befund ein Cushing-Syndrom sein kann, wird hier die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse unterdrückt, und die Nebennieren unterliegen einer Atrophie und einem schnellen Abbruch können eine akute Nebenniereninsuffizienz auslösen.

E. Eine akute Nebenniereninsuffizienz kann bei Patienten mit verminderter Nebennierenreserve oder angeborener Nebennierenhyperplasie auftreten, wenn ihnen pharmakologische Wirkstoffe verabreicht werden, die die Steroid-Synthese (Ketoconazol) hemmen oder den Steroid-Metabolismus (Phenytoin und Rifampicin) erhöhen können.

F. Eine Nebennieren-Krise ist bei sekundärer und tertiärer Nebenniereninsuffizienz nicht üblich, da die normale Renin-Angiotensin-Aldosteron-Physiologie aufrechterhalten wird und Hypovolämie selten ist.

Der Patient kann jedoch eine akute Nebenniereninsuffizienz entwickeln bei:

ein. Hypophysenapoplexie infolge eines Infarkts eines großen Tumors und

b. Nach der Heilung der Cushing-Krankheit, wenn der ACTH-sezernierende Tumor aus der Hypophyse oder nicht aus der Hypophyse freigesetzt wird, kann der Patient wegen einer unterdrückten Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse in eine akute Nebenniereninsuffizienz übergehen.

Manifestationen umfassen:

ein. Plötzliche starke Kopfschmerzen, Sehverlust und Hypotonie mit oder ohne Schock.

b. Nachweis eines anderen Hypophysenhormonmangels.

Wichtige klinische Manifestationen bei primärer Nebenniereninsuffizienz:

Wichtige klinische Manifestationen bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz:

Die Symptome und Anzeichen ähneln denen der primären Nebenniereninsuffizienz, mit Ausnahme der folgenden Unterschiede:

ein. Hyperpigmentierung und Dehydratation treten nicht auf.

b. Hypotonie ist seltener.

c. Hypoglykämie ist häufiger.

d. Hyperkaliämie / Hyperkalzämie sind seltener.

Ätiologie der Nebenniereninsuffizienz:

Primär:

(i) Autoimmun (PGA I, II)

(ii) Tuberkulose / Histoplasmose / Blastomykose

(iii) HIV-assoziiert: CMV, MAI und Toxoplasmose

(iv) Metastasierung (Lunge / Magen / Brust / Lymphom)

(v) Amyloidose / Hämochromatose / Sarkoidose

(vi) Drogen - Ketoconazol / Rifampicin

(vii) Familiäre Adrenoleukodystrophie, Adrenomyeloneuropathie

Sekundär:

(i) Hypophysen-Tumor, Hypophysenoperation, postkraniale Strahlentherapie

(ii) Kraniopharyngeom

(iii) lymphozytäre Hypophysitis

(iv) Sarkoidose

(v) Kopftrauma

Tertiär:

(i) Hypothalamus

(ii) Verabreichung von exogenem Steroid.

Differenzialdiagnose:

(i) Frühe Ermüdungserscheinungen und Mattigkeit sind nicht spezifisch, daher kann die Diagnose übersehen werden. Es kann mit Asthenie, Müdigkeitssyndrom, Depressionen und Malingering verwechselt werden.

(ii) Eine akute Hypotonie kann bei stillem Myokardinfarkt, Phäochromozytom, intraabdominalen Blutungen und Sepsis vorliegen.

(iii) Gewichtsverlust und gastrointestinale Symptome können im Magen von Carcinonla auftreten.

(iv) Hyperpigmentierung kann zeitweise nicht vorhanden sein und kann bei der Verwendung eines Arzneimittels, Bleomycin, Tetracyclin, Phenothiazinen, Schwermetallen und Hämochromatose (verschleierte Schleimhaut) vorhanden sein.

Diagnose:

A. Feststellung einer Nebenniereninsuffizienz; die Diagnose hängt davon ab, dass die Cortisol-Produktion unzureichend ist.

(1) Plasma-Cortisol um 8 Uhr

(a) <5 mg / dl ist ein vermutlicher Hinweis auf eine Nebenniereninsuffizienz (AI)

(b) <10 mg / dl deutet stark auf die Diagnose von AI hin.

(c)> 20 mg / dl schließt die Diagnose aus.

Plasma-Cortisol ist am späten Nachmittag und Abend niedrig, daher sind niedrige Werte in diesen Proben ohne Wert. Cortisol mit freiem Harn ist bei Patienten mit schwerer Nebenniereninsuffizienz gering, kann aber bei Patienten mit früher Nebenniereninsuffizienz normal sein.

(2) Reaktion auf akute ACTH-Stimulation:

Es sollte für alle Patienten durchgeführt werden, bei denen die Diagnose vermutet wird

(a) Standard 250 mg Test - Nach I / V ACTH (250 mg) ist eine normale Reaktion ein Anstieg des Cortisolplasmas nach 30 bis 60 Minuten auf einen Peak von 20 mg / dl oder mehr.

(b) Eine niedrige Dosis von 1 mg ACTH wird mit I / V verabreicht, was möglicherweise zu einer partiellen Nebenniereninsuffizienz führt, die bei einem Standardtest (> 18 mg / dl) versäumt werden kann.

Eine normale Reaktion auf ACTH schließt eine primäre Nebenniereninsuffizienz aus, beseitigt jedoch nicht die vor kurzem auftretende sekundäre Nebenniereninsuffizienz (innerhalb von 1-2 Wochen nach einer Hypophysenoperation). Hier kann sich nur ein Insulin-induzierter Hypoglykämie- oder Metyrapon-Test als diagnostisch erweisen.

B. Zusätzliche Tests zur Ermittlung der Art der Nebenniereninsuffizienz:

(1) Basalplasma-ACTH:

8 AM-Plasma-ACTH ist bei primärer Nebenniereninsuffizienz (4000 pg / ml) erhöht. Bei sekundären oder tertiären Addison-Werten sind die ACTH-Werte niedrig oder normal. Der ACTH-Spiegel sollte vor Beginn der Steroidtherapie oder mindestens 24 Stunden gemessen werden. nach der letzten Dosis von kurz wirkenden Steroiden wie Hydrocortison. Wenn der Patient ein langwirkendes Steroid hat, wird er einige Tage lang auf Hydrocortison gesetzt, bevor die ACTH-Werte gemessen werden.

(2) verlängerte ACTH-Stimulation:

Es unterscheidet primär von sekundärer und tertiärer Nebenniereninsuffizienz, da atrophische Nebennieren in sekundären und tertiären Cortisol-Sekretionskapazitäten wiedergewonnen werden, während in der primären Drüse die Drüse teilweise oder vollständig zerstört ist und bereits sehr hohen ACTH-Werten ausgesetzt ist. ACTH wird 48 Stunden lang als kontinuierliche Infusion verabreicht. oder täglich 8 h. Infusion oder I / M-Injektion von ACTH zweimal täglich für 4-5 Tage. Eine 48-stündige ACTH-Infusion ist bevorzugt.

ein. 17 OHCS> 27 mg während der ersten 24 Stunden. der Infusion und> 47 mg während der zweiten 24 Stunden. Infusion bilden eine normale Reaktion. Im Hypo-Pituitarismus sind 17 OHCS am zweiten Tag der Infusion mehr als 9 mg, während sie im primären Bereich weniger als 3 mg betragen.

Sekundäre versus tertiäre Nebenniereninsuffizienz:

Eine ACTH-Reaktion auf CRH, um eine sekundäre von einer Tertiärinsuffizienz zu unterscheiden, ist nützlich, aber aus therapeutischer Sicht ist diese Unterscheidung nicht notwendig. Es gibt wenig oder keine ACTH-Reaktion in sekundären Bereichen, in denen, wie bei der Nebenniereninsuffizienz im Tertiärbereich, eine übertriebene ACTH-Reaktion vorliegt.

Untersuchungen zu den Ursachen der Nebenniereninsuffizienz:

Primäre Insuffizienz:

ein. Röntgen-Brust

b. Urin für AFB

c. CT Bauch, vergrößert, Kalziumablagerung bei Tuberkulose, Metastasierung, Blutung. Schließt den Autoimmun-Prozess aus.

d. Komplementfixierung bei Histoplasmose.

e. Anti-Nebennieren-Antikörper.

f. Glukose, Kalzium, Phosphor, TSH und Parathormon für andere endokrine Störungen.

G. FSH, LH, E2 bei Amenorrhoe.

h. CT-gesteuerte FNAC von einer Nebennierenmasse.

Sekundär / Tertiär:

ein. CT oder MRI zum Ausschluss eines Tumors der Hypophyse oder des Hypothalamus.

Behandlung der Nebennierenkrise:

Wie erklärt, ist die Nebennierenkrise ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine sofortige und angemessene Behandlung. Bei starkem klinischen Verdacht sollte die Therapie nicht verzögert werden, um diagnostische Studien durchzuführen oder Laborergebnisse abzuwarten (obwohl andere Ursachen oder Hypotonie / Schock in Betracht gezogen werden sollten). Unterstützende Maßnahmen zielen darauf ab, Atemwege und Atmung aufrechtzuerhalten. Intravenöse Glukose und Thiamin werden gestartet. Darüber hinaus ist der Volumenersatz und die Behandlung von ausfallenden Ursachen zu beachten.

Anfangsziel der Therapie ist die Umkehrung von Hypotonie und Elektrolytanomalien. Große Mengen (2-3 Liter 5% DNS) werden so schnell wie möglich intravenös infundiert. Hypotonische Kochsalzlösung sollte nicht verwendet werden. Dexamethason-Natriumphosphat, 4 mg oder eine lösliche Form von Hydrocortison-Natriumsuccinat (100 mg) wird sofort intravenös injiziert. Dexamethason wird bevorzugt, da seine Wirkungen 12 - 24 Stunden anhalten und die Messung des Plasmasteroids während des anschließenden ACTH-Stimulationstests nicht stört.

Wenn Hydrocortison verwendet wird, werden alle 24 Stunden alle 6-8 Stunden 100 mg oder eine kontinuierliche Infusion mit 10 mg / Stunde verabreicht. Mineralocorticoid ist nicht akut nützlich, weil es mehrere Tage dauert, bis sich seine Natrium-Retentionseffekte manifestieren, und weil durch intravenöse Kochsalzlösung ein ausreichender Natriumersatz erreicht werden kann. Vasokonstriktoren wie Dopamin werden unter extremen Bedingungen als Zusatz zum Volumenersatz angezeigt.

Nach der Erstbehandlung wird eine ausfallende Ursache der Nebennierenkrise gesucht (bakterielle Infektion, virale Gastroenteritis) und entsprechend behandelt. Nachdem der Zustand des Patienten stabil ist, kann die Diagnose bei Patienten, bei denen nicht bekannt ist, dass sie eine Nebenniereninsuffizienz mit kurzer ACTH-Stimulation haben, und Studien zur Bestimmung der Art und Ursache der Nebenniereninsuffizienz bestätigt werden.

Wenn keine schwerwiegende Erkrankung ausläuft oder kompliziert wird, können Glukokortikoide über einen Zeitraum von 1 bis 3 Tagen auf eine orale Erhaltungsdosis (100-150 mg am zweiten Tag, die Hälfte dieser Dosis am dritten Tag) und dann auf 12 - 15 mg / m2 reduziert werden /Tag.

Die meisten Patienten, die an einer Nebennieren-Krise leiden, haben eine primäre Nebenniereninsuffizienz und benötigen einen lebenslangen Mineralocorticoid-Ersatz. Fludrocortisol kann gestartet werden, wenn die Infusion mit Salzlösung gestoppt wird und der Patient durch den Mund Nahrung und Flüssigkeiten zu sich nimmt, wobei die Dosis 0, 1 bis 0, 2 mg / Tag beträgt. Die Plasma-Renin-Aktivität sollte normal gehalten werden.

Prävention der akuten Nebennierenkrise:

Die Aufklärung des Patienten und die Sensibilisierung des Patienten in Bezug auf Notfallvorkehrungen ist von größter Bedeutung, um eine Nebennierenkrise zu verhindern. Dem Patienten muss beigebracht werden, dass ein normales aktives und vitales Leben geführt werden kann, solange die verschriebenen Medikamente eingehalten werden.

Patienten und Familienmitglieder werden in Bezug auf Folgendes erklärt:

ein. Krankheit und Gründe für die Erhaltungstherapie

b. Pflegemittel

c. Veränderungen der Medikamente bei leichter Erkrankung

d. Wann den Arzt konsultieren

e. Fähigkeit, Dexamethason in Notfällen zu injizieren.

Jeder Patient muss eine Armbanduhr mit medizinischer Alarmkette tragen und eine medizinische Alarmkarte mit sich führen, die auf Diagnose und tägliche Medikamente hinweist. Jeder Patient sollte eine 1 ml (4 mg) Dexamethason-Natriumphosphat-Spritze vorgefüllt haben und diese jederzeit bei sich tragen.

Wartungstherapie:

Glukokortikoide:

ein. Dexamethason 0, 5 (0, 25 - 0, 75) mg oder Prednisolon 5 (2, 5 - 7, 5) mg oral zur Schlafenszeit, gegebenenfalls 5 - 10 mg Hydrocortison oral am Nachmittag.

b. Alternative Therapie ist Hydrocortison 15-20 mg beim Aufwachen und 5 - 10 mg am frühen Nachmittag. Überwachen Sie klinische Symptome wie Pigmentabnahme und Morgenplasma-ACTH, die unter 80 pg / ml liegen sollte. Übermäßige Gewichtszunahme, Gesichtsfülle, kuschelige Merkmale, ACTH <20 pg / ml deutet auf eine übermäßige Dosis hin.

Mineralocorticoide:

ein. Fludrocortisol 0, 1 (0, 05 bis 0, 2) mg / Tag oral, die Dosis wird im Sommer verdoppelt, wenn das Schwitzen ansteigt. Es sollte eine liberale Salzaufnahme geben. Überwachung von stehendem und liegendem BP, Ödem, PRA im oberen Normalbereich und Kaliumspiegel. Hypertonie und Hypokaliämie sind ein deutlicher oder übermäßiger Ersatz.

Behandlung von Fieberkrankheiten oder Stress bei Minderjährigen

Erhöhen Sie die Dosis von Glucocorticoid für die Krankheitstage zwei- bis dreimal. Die Mineralocorticoid-Dosis sollte nicht verändert werden. Wenn sich der Patient nicht innerhalb weniger Tage einfindet, wenden Sie sich an Ihren Arzt. Bei OPD-basierten zahnärztlichen Eingriffen in Lokalanästhesie ist keine Dosissteigerung des Arzneimittels erforderlich. Eine Vollnarkose und I / V-Sedierung als Büroanweisungen sollten vermieden werden.

Notfallbehandlung bei schwerem Stress / Trauma:

Injizieren Sie 4 mg Dexamethason intramuskulär aus der Fertigspritze und wenden Sie sich so bald wie möglich an den Arzt.

Steroidabdeckung für Krankheit oder Operation im Krankenhaus:

Bei schwerer Krankheit alle 8 Stunden 100 mg Hydrocortison verwenden. Verjüngen Sie sich auf ein Erhaltungsniveau, indem Sie die Dosis jeden Tag um 50 Prozent senken. Passen Sie die Dosis entsprechend dem Krankheitsverlauf an.

ein. Für geringfügige Eingriffe in Lokalanästhesie / Radiologie ist keine zusätzliche Ergänzung erforderlich.

b. Für mäßig belastende Verfahren wie Bariumeinlauf / Endoskopie wird Hydrocortison 100 mg IV vor dem Verfahren verabreicht.

c. Bei größeren chirurgischen Eingriffen wird Hydrocortison vor der Induktion 100 mg iv verabreicht und 8 Stunden lang 100 mg für die ersten 24 Stunden fortgesetzt. Danach verjüngen Sie die Dosis schnell auf Erhaltungsniveau.

Schwangerschaft und Nebenniereninsuffizienz:

a) Patienten mit Nebenniereninsuffizienz gehen ohne Schwierigkeiten durch Schwangerschaft und Geburt. Einige Patienten benötigen im dritten Trimester mehr Glukokortikoide. Während der Wehen wird normaler Kochsalzlösung und 25 mg Cortisol IV verabreicht. Zum Zeitpunkt der Abgabe werden alle 6 Stunden 100 mg Hydrocortison oder als Dauerinfusion verabreicht und innerhalb von 3 Tagen auf eine Erhaltungsdosis reduziert.

Schwere Übelkeit und Erbrechen während des ersten Trimesters können intramuskuläres Dexamethason erforderlich sein, 1 mg / Tag. Die Behandlung einer sekundären und tertiären Nebenniereninsuffizienz ist identisch, mit der Ausnahme, dass Mineralocorticoid selten erforderlich ist und der Ersatz anderer Hormone erforderlich ist.