Demyelinisierende Krankheiten: Diagnose, klinisches Merkmal und Behandlung

Demyelinisierende Krankheiten: Diagnose, klinisches Merkmal und Behandlung!

Sowohl im zentralen Nervensystem als auch im peripheren Nervensystem werden Axone mit großem Durchmesser myelinisiert.

Myelin wird von Oligodendrozyten im zentralen Nervensystem (ZNS) und von Schwann-Zellen im peripheren Nervensystem (PNS) gebildet und erhalten. Myelin isoliert die investierten Axone und organisiert auch die Oberflächenmembran-Bestandteile des Axons, deren Funktionen für die schnelle Übertragung von Signalen, die für eine koordinierte motorische Aktivität erforderlich sind, für die korrekte Integration und Interpretation von Sinnesreizen und für die einfache Wahrnehmung von entscheidender Bedeutung sind.

Krankheiten, die die Integrität der Oligodendrozyten beeinflussen und deren Fähigkeit, Myelin zu produzieren und aufrechtzuerhalten, oder Krankheiten, die die Myelinscheide direkt schädigen, stören die Leitung in myelinisierten Bahnen der weißen Substanz, was zu einer breiten Palette motorischer, sensorischer und kognitiver Funktionsstörungen führt.

Demyelinisierende Krankheiten stören die Integrität von Myelin, aber die Axone bleiben relativ verschont. Diese Erkrankungen betreffen in erster Linie das Überleben von Oligodendroglial (z. B. progressive multifokale Leukoenzephalopathie), den Oligodendroglialmetabolismus (z. B. Vitamin B ₁₂ -Mangel) und die Myelinscheide mit sekundären Auswirkungen auf die Oligodendrozyten (z. B. Multiple Sklerose).

Demyelinisierende Erkrankungen des ZNS können vererbt sein oder durch metabolische Anomalien, Infektionen oder immunvermittelte Reaktionen verursacht werden (Tabelle 32.1).

Tabelle 32.1: Demyelinisierende Erkrankungen des Zentralnervensystems:

Multiple Sklerose:

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch entzündliche demyelinisierende Erkrankung des ZNS, die zu rezidivierenden und progressiven neurologischen Behinderungen führt. MS ist die häufigste und klinisch wichtige demyelinisierende Erkrankung beim Menschen. MS wurde erstmals in den 1860er Jahren von dem großen französischen Neurologen Charcot beschrieben. Bei der Autopsie wurde festgestellt, dass Patienten, die an dieser Krankheit starben, mehrere harte (sklerotische) Plaques hatten, die in der weißen Substanz des ZNS verstreut waren.

Der Begriff MS leitet sich von den mehrfach vernarbten Bereichen ab, die bei der makroskopischen Untersuchung des Gehirns sichtbar sind. Bei diesen als "Plaques" bezeichneten Läsionen handelt es sich um scharf abgegrenzte graue oder rosafarbene Bereiche, die sich leicht von der umgebenden weißen Substanz unterscheiden.

Die MS-Ration von Frau zu Frau ist 1: 2. Das Höchstalter der MS-Erkrankung liegt zwischen 20 und 40 Jahren. Weniger häufig sind Kinder und ältere Menschen von MS betroffen.

Pathogenese:

Die Pathogenese der MS ist nicht bekannt. Es wurden mehrere mögliche Mechanismen vorgeschlagen, um die Pathogenese von MS zu erklären.

1. Genetische Prädisposition zur Entwicklung von MS:

Die Bedeutung von genetischen Faktoren für die MS-Verursachung wurde durch Studien der familiären MS fest verankert. Das Risiko, dass MS bei einem monozygoten Zwilling von MS-Patienten auftritt, beträgt etwa 31 Prozent, während das Risiko, dass MS bei einem zweieiigen Zwillingszwilling auftritt, etwa 5 Prozent beträgt. Das Risiko für einen Geschwister oder das Elternteil einer betroffenen Person beträgt 3 bis 4 Prozent, verglichen mit einem Risiko in der Allgemeinbevölkerung von nur 0, 1 Prozent.

Studien mit adoptierten Geschwistern und Halbgeschwistern haben gezeigt, dass das erhöhte familiäre Risiko von MS vollständig auf die genetischen und nicht auf die Umweltfaktoren zurückzuführen ist. Ein starker Zusammenhang zwischen HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) und MS wurde berichtet.

2. Virusinfektionen:

Einige Virusinfektionen können die BBB schädigen und zum Eintritt von Entzündungszellen aus dem Kreislauf in das ZNS-Parenchym führen. Virusinfektionen können auch das ZNS-Gewebe schädigen und die bisher (normalen) unbelichteten ZNS-Antigene für auto-reaktive T-Zellen und B-Zellen ermöglichen. Folglich werden Autoimmunreaktionen gegen ZNS-Gewebeantigene induziert.

Der Hinweis, dass Virusinfektionen die Ursache von MS sein können, basiert auf den folgenden Beobachtungen:

ich. Auftreten von Virusinfektionen vor Beginn der MS-Erkrankung.

ii. Virusspezifische Antikörper werden im Liquor von MS-Patienten nachgewiesen.

iii. Virale DNAs oder virale RNAs werden im Gehirngewebe von MS-Patienten nachgewiesen.

Einige Viren (oder Bakterien) können Proteine ​​mit struktureller Ähnlichkeit mit Myelin haben. Die Infektion mit einem solchen Pathogen initiiert die Aktivierung von T-Zellen gegen die Proteine ​​des Pathogens; Da die Proteine ​​des Erregers eine strukturelle Ähnlichkeit mit den Myelinproteinen aufweisen, können die gegen die Erregerproteine ​​aktivierten T-Zellen auch gegen das Myelin wirken. Dieses Phänomen wird als "molekulare Mimikry" bezeichnet. Die aktivierten T-Zellen, die mit Myelin reagieren können, durchqueren die BBB und gelangen in das ZNS-Parenchym, wo sie Immunreaktionen gegen Myelin auslösen können.

Mehrere Viren, einschließlich HTLV-1, Herpesvirus-6 und Epstein-Barr-Virus, sind an der Pathogenese von MS beteiligt.

3. Autoimmunreaktionen auf Myelin:

Die meisten Behörden erkennen an, dass MS zumindest teilweise eine Autoimmunerkrankung oder eine durch das Immunsystem vermittelte Krankheit ist. Das Autoimmunphänomen bei MS kann entweder die Hauptursache der Erkrankung oder ein Epiphänomen eines anderen Krankheitsprozesses sein.

Es wird angenommen, dass aktivierte myelinreaktive CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese von MS spielen. Myelin-basisches Protein, Proteolipoprotein und Myelin-Oligodendrozyten-Glycoprotein sind die drei wichtigsten Autoantigene, gegen die CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen wirken. In den Gehirnläsionen der MS kommt es zu einer überproportionalen Anzahl aktivierter CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen. (Ob diese CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen spezifisch gegen die Myelin-Antigene wirken, ist nicht bekannt.)

Das Konzept, dass T-Zellen an der Pathogenese von MS beteiligt sind, wurde aus der Beobachtung der experimentellen Autoimmunenzephalomyelitis (EAE) bei Tieren abgeleitet. EAE bei Tieren wird durch Injektion von Myelinproteinen induziert. CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen, die Myelin-Antigene erkennen, wurden in Tieren mit EAE nachgewiesen.

Darüber hinaus führt die Immunisierung von Tieren mit einem der Myelin-Autoantigene zur Entwicklung von CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen, die auch andere Antigen-Determinanten erkennen (abgesehen von der Induktion von CD4 ⁺ T _H 1 -Zellen gegen das injizierte Autoantigen). Diese Beobachtung führte zu dem Konzept der „Verbreitung von Verbreitern oder Verbreiterung des Repertoires“, das bei EAE-Rückfällen bei Tieren auftreten kann. Ein ähnlicher Mechanismus kann auch beim Fortschreiten von MS beim Menschen wirken.

Früher wurde angenommen, dass sich das Gehirn an einer immunologisch privilegierten Stelle befindet, weil man glaubt, dass die Blut-Hirn-Schranke (BBB) ​​den Eintritt von Leukozyten aus dem Blut in das Hirngewebe verhindert. Der gegenwärtige Gedanke ist jedoch, dass das immunologische Privileg des Gehirns nicht absolut ist. Nun ist bekannt, dass aktivierte, aber nicht ruhende Lymphozyten die BBB passieren und in das ZNS-Parenchym gelangen können.

Es wird vorgeschlagen, dass T-Zellen eine wichtige Rolle bei den Ereignissen spielen, die zur Zerstörung des ZNS-Myelins führen. Es ist möglich, dass die Zytokine (wie IFNy und andere proinflammatorische Zytokine), die von den aktivierten myelinspezifischen T-Zellen, die in das ZNS gelangen, ausgeschieden werden, die Entzündungsereignisse auslösen können. Die von den aktivierten Myelin-spezifischen T-Zellen sezernierten Zytokine bewirken eine Hochregulierung der MHC-Klasse-II-Moleküle und der kostimulatorischen Moleküle (B7-1) auf Astrozyten und Mikroglia. [Das normale ZNS enthält fast keine MHC-Klasse-II-Moleküle und Astrozyten, und Mikroglia sind die nichtprofessionellen Antigen-präsentierenden Zellen (APCs) im ZNS.]

Die Beweise für das Auftreten solcher Ereignisse im ZNS sind:

ich. Die Häufigkeit myelinspezifisch aktivierter CD4 ⁺ T-Zellen ist bei MS-Patienten höher.

ii. Myelinreaktive T-Zellen von MS-Patienten [sowie CD4 ⁺ T-Zellen, die experimentelle autoimmune Enzephalomyelitis (EAE) bei Tieren vermitteln], sekretieren große Mengen an T _H 1 -Zytokinen IFNγ und IL-2. Diese Zellen sezernieren auch andere proinflammatorische Cytokine wie TNF.

iii. In einer klinischen Studie wurde IFNγ systematisch an Patienten mit rezidivierend remittierender MS (RRMS) verabreicht. Die Verabreichung von IFNγ provozierte jedoch klinische Exazerbationen, die zu einer Remission der MS führten. Diese Beobachtung ist ein überzeugender Beweis für die Schlüsselrolle, die IFNγ bei der Pathogenese von MS spielt.

iv. Mehrere zur Behandlung von MS-Patienten verwendete Immunsuppressiva stören die Produktion proinflammatorischer Zytokine und regulieren die Expression der MHC-Klasse II auf APCs.

Die noch zu beantwortende Frage ist, was die Aktivierung von T-Zellen gegen Myelin auslöst und wo (innerhalb des ZNS oder außerhalb des ZNS) ein solches auslösendes Ereignis auftritt.

Es wird vermutet, dass sich das Gehirn an einer immunologisch privilegierten Stelle befindet, und folglich werden autoreaktive T-Zellen gegen ZNS-Antigene (wie Myelin) während der Reifung von T-Zellen im Thymus nicht eliminiert, und daher sind autoreaktive T-Zellen gegen ZNS-Antigene im Umlauf vorhanden.

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Einige Viren mit ZNS-Tropismus können das ZNS schädigen oder die BBB stören, was zur Freisetzung von ZNS-Autoantigenen in den Blutkreislauf führt.

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Ein solches Ereignis kann zur Aktivierung von ZNS-Autoantigen-spezifischen T-Zellen im Kreislauf führen.

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Die aktivierten T-Zellen können die BBB überqueren und in das ZNS-Parenchym eintreten, wo sie die Immunantwort gegen ZNS-Autoantigene initiieren können.

Die Beweise, die diesen Vorschlag unterstützen, sind:

ich. Virale DNA oder virale RNA wird im Gehirngewebe nachgewiesen, und antivirale Antikörper werden auch im Liquor von MS-Patienten nachgewiesen.

ii. Myelin-spezifische T-Zellklone von MS-Patienten reagieren mit Proteinen einiger Viren.

iii. Die Immunisierung mit viralen Proteinen (die eine Homologie mit Myelinproteinen aufweisen) verursacht bei Tieren EAE.

Rolle von Autoantikörpern bei MS:

Obwohl viele Beweise nahelegen, dass T-Zellen der Hauptakteur bei der Pathogenese von MS sind, kann die Rolle von B-Zellen und Immunglobulinen nicht vernachlässigt werden. Ungefähr 80 Prozent der MS-Patienten haben erhöhte intrathekale Spiegel von IgG und oligoklonalen Proteinen (durch Liquorelektrophorese und Immunelektrophorese nachgewiesen), was auf die Möglichkeit einer Rolle hinweist, die B-Zellen und Immunglobulin spielen können. Die pathogenen Rollen von B-Zellen und Immunglobulinen sind jedoch nicht bekannt.

Pathologie:

MS-Läsionen beschränken sich auf die weiße Substanz des ZNS. Am häufigsten treten die Läsionen im periventrikulären Bereich des Großhirns, des Kleinhirns, des Hirnstamms, der Sehnerven und des Rückenmarks auf. Die Läsionen können in der Größe von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern variieren. Plaques sind die Markenzeichen von MS. ("Plaques" ist ein französisches Wort, was "Narben" oder "Flecken" bedeutet, die von französischen Neurologen des 19. Jahrhunderts geprägt wurden).

Das histologische Erscheinungsbild der Plaques variiert mit der Zeit. In den frühen MS-Läsionen werden CD8 ⁺ T-Zellen, B-Zellen, Plasmazellen und Makrophagen infiltriert. Die BBB-Funktion ist regional gestört und mit einem vasogenen Ödem verbunden.

Es gibt immunzytochemische und zytochemische Beweise für die Aktivierung lokaler Endothelzellen durch Zytokine, T-Zellaktivierung und Makrophagenaktivierung. Bei langjährigen Läsionen kommt es zu einem Totalverlust von Myelin und Oligodendrozyten sowie zu unterschiedlich starkem Axonalverlust mit einer intensiven Astrogliose. Im Allgemeinen werden Läsionen unterschiedlichen Alters bei einem Patienten gleichzeitig gesehen. Axonaler Verlust und Hirnatrophie können bei MS spät auftreten.

Diagnose der Multiplen Sklerose:

Es gibt kein pathognomonisches Anzeichen oder Symptom oder definitive Labortests zur Diagnose von MS. Die Diagnose der MS erfordert eine sorgfältige klinische Beurteilung und sollte nur von einem erfahrenen Neurologen vorgenommen werden. Die Diagnose der MS wird anhand der klinischen Anzeichen und Symptome gestellt. MRI und andere Labortests spielen eine unterstützende Rolle. Die Diagnose von MS erfordert den Nachweis der zeitlichen und räumlichen Verbreitung von ZNS-Läsionen sowie den sorgfältigen Ausschluss anderer Ursachen.

ich. Der Patient sollte mehr als eine Episode einer neurologischen Dysfunktion gehabt haben und in mehreren Teilen des ZNS Anzeichen von Verletzungen der weißen Substanz haben. Es sind mehrere Sätze etablierter Diagnosekriterien für MS verfügbar.

Klinische Merkmale:

Fast jedes neurologische Defizit kann bei MS auftreten. Es gibt mehrere Symptome und Anzeichen, die für MS charakteristisch sind, obwohl keine Befunde pathognomonisch für MS sind. Das Vorhandensein bestimmter Anzeichen und Symptome sollte jedoch MS als mögliche Diagnose vorschlagen, insbesondere bei jungen Erwachsenen. Typische Befunde bei MS sind Optikusneuritis, internukleare Ophthalmoplegie, Hitzeempfindlichkeit und Lhermitte-Symptom.

ich. Die Optikusneuritis tritt anfangs bei 20 Prozent der MS-Patienten auf und letztendlich entwickeln mehr als 50 Prozent der MS-Patienten eine Optikusneuritis. Diplopie ist ein typisches Symptom, das durch eine internukleare Ophthalmoplegie verursacht wird.

ii. Die Wärmeempfindlichkeit ist ein charakteristisches Symptom bei MS. Bewegung, Fieber, ein heißes Bad oder andere Aktivitäten, die die Körpertemperatur erhöhen, können das Auftreten neuer Symptome oder das Wiederauftreten alter Symptome verursachen. Diese Ereignisse treten als Folge eines temperaturbedingten Leitungsblocks über teilweise demyelinisierten Fasern auf.

Die Symptome klingen ab, wenn sich die Körpertemperatur wieder normalisiert.

ich. Das Lhermitte-Symptom ist das Gefühl einer momentanen Strömung oder eines Schocks, die durch Nackenbeugung oder andere Halsbewegungen oder Husten hervorgerufen wird. Das Symptom strahlt die Wirbelsäule hinunter in die Beine. Das Lhermitte-Symptom tritt auch bei anderen Rückenmarksverletzungen auf, einschließlich zervikaler Spondylose. Es zeigt das Vorhandensein einer Läsion in der Halswirbelsäule an.

Der klinische Verlauf ist bei MS-Patienten sehr unterschiedlich. Typischerweise hat die Krankheit ein schubförmig-remittierendes Muster mit akuten Exazerbationen, gefolgt von einer teilweisen oder vollständigen Auflösung. Neue neurologische Defizite treten über mehrere Stunden oder Tage auf; für einige Tage bis wenige Wochen bleiben; und dann allmählich verbessern. Zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung können die Symptome mit einem minimalen Residuum verschwinden. Bei wiederholten Exazerbationen entwickeln sich dauerhafte neurologische Defizite. Die Patienten haben symptomfreie Abstände von Monaten bis Jahren zwischen den Anfällen. Die Symptome können auch progressiv auftreten, wenn keine klar definierten Exazerbationen vorliegen.

Multiple Sklerose-Patienten entwickeln eine Vielzahl von Symptomen, da die demyelinisierenden Läsionen im gesamten ZNS auftreten können. Den Lesern wird empfohlen, das Textbook of Medicine für detaillierte klinische Merkmale, Diagnose und Behandlung von MS zu konsultieren.

Labor studien:

ich. MRI (Magnetresonanztomographie) ist der nützlichste Labortest bei der Diagnose von MS.

ii. CSF:

Die Untersuchung der Liquor cerebrospinalis (Liquor cerebrospinal fluid, Liquor cerebrospinal liquor) ist keine Diagnose von MS. Die Liquoruntersuchung liefert jedoch Informationen, die die Diagnose von MS in geeigneten klinischen Einstellungen unterstützen. Die CSF-Bestandteile sind bei MS nur minimal betroffen. Eine milde mononukleäre Zellpleozytose kann bei akuten Anfällen auftreten, aber die Gesamtzellzahl über 50 Zellen / mm ist ungewöhnlich.

Die CSF-Proteine ​​können erhöht sein, übersteigen aber selten 100 mg / dl. Bei akuten Anfällen, insbesondere bei Rückenmark und Hirnstamm, kann der Liquor messbare Mengen an Myelin-Basisprotein enthalten. Es gibt eine abnormale Zunahme der IgG-Synthese im ZNS von MS-Patienten. Daher liefert die Messung des Liquor-IgG-Index und der IgC-Syntheserate nützliche Informationen. Diese Tests haben jedoch keinen diagnostischen Wert.

Die Liquorelektrophorese zeigt bei mehr als 90 Prozent der MS-Patienten oligoklonale Banden. Oligoklonale CSF-Banden sind jedoch nicht spezifisch für MS, da oligoklonale Banden unter vielen anderen Bedingungen beobachtet werden können (wie Neurosyphilis, ZNS-Vaskulitis, Lyme-Borreliose, subkutane sklerosierende Panencephalitis (SSPE), Jacob-Creutzfieldt-Krankheit, Strocks, Guillain-Barre-Syndrom (GBS) ) und Neoplasmen]. Die Serumproteinelektrophorese sollte zusammen mit der Liquorelektrophorese durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die oligoklonalen Liquorproteine ​​nicht auf das Austreten von Protein aus dem Blut in Liquor zurückzuführen sind.

Behandlung:

Die Behandlung eines akuten Rückfalls variiert mit dem Schweregrad der Anzeichen und Symptome von MS. Intravenös verabreichtes Methylprednisolon wird bei Verschlimmerungen verabreicht, die die Funktionen des Patienten beeinträchtigen. In den letzten Jahren wurden IFNβ1b, IFNβ1a und Glatirameracetat (früher als Copoymer-1 bekannt) bei der Behandlung von MS zugelassen.

Diese Medikamente reduzieren die Häufigkeit von Angriffen, verringern die Häufigkeit der Anhäufung von MS-Läsionen bei der MRT und reduzieren die Anhäufung von Behinderungen. Diese drei Mittel, die häufig als "ABC" (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxon-Copolymer 1 oder Glatirameracetat) bezeichnet werden, verringern die Rückfallrate um 30 Prozent.

IFNP verhindert die durch IFNγ induzierte Hochregulierung von Klasse II-MHC-Molekülen auf antigenpräsentierenden Zellen. IFNβ unterdrückt auch die Produktion von Matrix-Metalloproteasen durch Lymphozyten und hemmt die Fähigkeit der Lymphozyten, in extrazelluläre Matrix einzudringen; Somit kann IFNβ den Lymphozytenverkehr in das ZNS reduzieren. Copaxan ist ein synthetisches Random-Polymer mit vier Aminosäuren, Alanin, Glutaminsäure, Lysin und Tyrosin. Der Wirkungsmechanismus von Glatirameracetat ist nicht bekannt. Es bindet an MHC-Klasse-II-Antigen und es wird vorgeschlagen, organspezifische Antworten zu induzieren. Copaxon kann als veränderter Peptidligand fungieren und die MHC-Klasse II-Bindung von Myelin-Antigenen beeinflussen.

Akute disseminierte Enceplialomyelitis:

Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) wird als eine monophasische demyelinisierende Erkrankung des ZNS angesehen, die am häufigsten nach einer Infektion oder Impfung auftritt.

ich. Viele Virusinfektionen wie Masern, Röteln, Varicella zoster, Influenza, Mumps, Coxsackie B, HIV, humanes Herpesvirus-6 und Epstein-Barr (EB) -Virus sind mit ADEM assoziiert. Die Häufigkeit von ADEM nach Infektionen mit Varicella- und Rötelnvirus ist <1: 10.000 bzw. <1: 20.000. Bei einer Maserninfektion tritt ADEM jedoch bei etwa 1 von 1000 Säuglingen auf.

ii. ADEM wurde nach Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae und Legionella cincinnatiensis berichtet.

iii. ADEM tritt nach Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln auf. Die Inzidenz von ADEM nach der Masernimpfung beträgt 1-2 pro 10 ⁶ und ist signifikant niedriger als die Inzidenz von Enzephalomyelitis, die nach einer Maserninfektion auftritt. Das Risiko, an ADEM nach Masernimpfung zu erkranken, ist fast 20-mal niedriger als das ADEM-Risiko nach einer natürlichen Masernvirusinfektion.

Die Mortalität bei ADEM nach der Immunisierung beträgt ungefähr 5 Prozent; Die Mortalität bei postinfektiöser ADEM aufgrund einer Masernvirusinfektion beträgt 25 Prozent. Darüber hinaus haben 30-35 Prozent der mit Masern infizierten Überlebenden persistierende neurologische Folgen.

Es wird vermutet, dass eine anfängliche Infektion mit nachfolgenden T-Zell-vermittelten Autoimmunreaktionen gegen ZNS-Antigene der Mechanismus für die Entwicklung von ADEM ist.

Humorale Immunreaktionen auf ZNS-Autoantigene (z. B. Ganglioside) können ebenfalls an der Pathogenese von ADEM beteiligt sein.

ADEM-Läsionen treten im gesamten Gehirn und Rückenmark auf. Große Bereiche der Entzündung und Demyelinisierung sind im gesamten Gehirn und Rückenmark zu sehen. Man sieht perivenöse Manschetten mit mononukleären Zellen und gelegentlich Neutrophile. Mit fortschreitender Krankheit treten astrozytäre Hyperplasie und Gliose auf.

In der Regel sind Säuglinge und Kleinkinder von ADEM betroffen. Die neurologischen Symptome können sich während einer Virusinfektion oder nach einer akuten Viruserkrankung entwickeln. Klinische Symptome können sich einige Tage bis Wochen nach der Impfung entwickeln. Anfangs hat das Individuum Fieber. Patienten leiden unter Kopfschmerzen, Meningismus, Krampfanfällen, Schwäche, Spastik, Atemwegserkrankungen und manchmal auch Koma. Nach einer Stabilisierungsphase bessern sich die Patienten häufig. Falls der Patient ein erneutes Auftreten von Symptomen entwickelt, sollte eine RRMS-Diagnose (Rückfall und Remissionen bei multipler Sklerose) in Betracht gezogen werden.

ich. Die Liquoranalyse zeigt eine milde lymphozytäre Pleozytose und einen Proteinanstieg.

ii. In der Elektrophorese kann ein erhöhter Liquor-IgG und das Vorhandensein oligoklonaler Banden beobachtet werden. Solche Merkmale sind jedoch bei anderen Erkrankungen, wie z. B. Multiple Sklerose und anderen ZNS-Entzündungszuständen, zu sehen.

iii. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) für Virusagenten oder Viruskulturen ist bei postinfektiöser ADEM manchmal positiv.

Intravenöse Corticosteroide mit hoher Dosis, Plasmapherese und IVIg sind die vorgeschlagenen Behandlungslinien.

Guillain Barre-Syndrom:

Das Guillain-Barre-Syndrom (akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie) ist eine akute, aufsteigende und progressive Neuropathie, die durch Schwäche, Parästhesien und Hyporeflexie gekennzeichnet ist. Bei Patienten mit schwerem Guillain-Barre-Syndrom (CBS) kann eine Muskelschwäche zu Atemstillstand und Tod führen. GBS ist das häufigste akute neuromuskuläre paralytische Syndrom.

In den frühen 1900er Jahren beschrieben Guillain-Barre und Strohl erstmals das Syndrom bei 2 Patienten mit progressiver aufsteigender motorischer Schwäche mit Areflexie, Parästhesien, sensorischem Verlust und einem erhöhten Spiegel an Liquor.

Man nimmt an, dass GBS aus einer Autoimmunreaktion gegen die Myelinhülle der Nerven resultiert.

ich. Die Autoimmunreaktionen scheinen durch zelluläre und humorale Immunreaktionen vermittelt zu werden.

ii. Demyelinisierung tritt in den peripheren Nerven und den Wurzeln der Wirbelsäule auf, aber auch die Hirnnerven können betroffen sein.

iii. Bei der Elektronenmikroskopie werden Makrophagen beobachtet, die die Myelinhülle abstreifen.

iv. Es wurde gefunden, dass Komplement und Immunglobuline die Myelinscheiden überziehen.

Die Demyelinisierung von Nervenzellaxonen führt zu einer abweichenden Nervenleitung. Bei den meisten GBS-Patienten gibt es keine oder gar keine Fasern.

Es wird angenommen, dass die Autoimmunreaktion bei GBS-Patienten durch eine vorausgegangene Erkrankung oder bestimmte Erkrankungen ausgelöst wird. Zwei Drittel der Patienten hatten in der Vorgeschichte eine gastrointestinale oder respiratorische Infektion (z. B. Chlamydia, Campylobacter jejuni, Hepatitis B, Mycoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus, EB-Virus und HIV) etwa 1-3 Wochen vor Beginn der Schwäche. Es ist bekannt, dass das Enterotoxin des Campylobacter jejuni-Organismus das Gangliosid GM1 bindet. Operation, Impfung (Tollwut, Influenza), Malignität, Medikamente oder Schwangerschaft können die GBS auslösen.

Die Immunisierung mit Galactocerebrosiden oder dem peripheren Nervenmyelinprotein P2 induziert experimentelle Autoimmunneuritis (EAN) bei anfälligen Tieren. Die klinischen Merkmale und histologischen Veränderungen bei EAM ähneln denen von GBS beim Menschen. Es wird auch angenommen, dass die molekulare Mimikry (früher bei Multipler Sklerose beschrieben) ein wichtiger Mechanismus für die Entwicklung von GBS ist, der nach Infektionen oder Immunisierungen auftritt.

GBS betrifft jedes Alter mit bimodaler Verteilung (Peaks in Altersbereichen von 15-35 Jahren und 50-75 Jahren). Das Verhältnis von Männern zu Frauen von GBS beträgt 1, 5: 1.

Klinische Merkmale:

Zwei Drittel der GBS-Patienten hatten in der Vergangenheit 1-3 Wochen vor Beginn der Schwäche gastrointestinale oder respiratorische Infektionen.

ich. Die GB-Krankheit zeigt in der Regel ein aufsteigendes Muster progressiver Schwäche, beginnend in den unteren Gliedmaßen. Die Schwäche ist immer symmetrisch (eine andere Diagnose sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Schwäche asymmetrisch ist). Die Schwäche ist maximal 2 Wochen nach dem ersten Auftreten der Symptome am höchsten Schweregrad und hört normalerweise nach 5 Wochen auf.

ii. Parästhesien und sensorischer Verlust sind üblich. Parästhesien beginnen meist an den Zehen und entwickeln sich nach oben und zentral.

iii. Die Patienten klagen oft über Schmerzen im unteren Rücken und Gesäß.

iv. Hirnnerven sind in 45 bis 75 Prozent der Fälle beteiligt. Patienten können mit Gesichtsschwäche, Dysphasie oder Dysarthrien auftreten. Im Gegensatz zur Extremitätenschwäche kann die Gesichtsschwäche asymmetrisch sein.

v. Atemwegslähmung tritt bei 25 Prozent der Patienten auf.

vi. Eine als Miller-Fisher-Variante bekannte Variante von GBS ist insofern ungewöhnlich, als die Neuropathie mit Hirnnervendefiziten beginnt.

vii. GBS-Patienten leiden an Bradykardie oder Tachykardie, Hypotonie oder Hypertonie, Hypothermie oder Hyperthermie. Es kann zu Anhidrose, paralytischem Ileus und Harnstau kommen.

Der Schweregrad der klinischen Merkmale von GBS erreicht in der Regel innerhalb der ersten 2 Wochen nach Beginn. Die meisten Patienten verbessern sich und kehren innerhalb von 6-9 Monaten zu normalen Funktionen zurück. Rückfälle und ein anhaltender Krankheitsverlauf mit bleibenden neurologischen Defiziten wurden jedoch berichtet.

Labor studien:

Die Diagnose von GBS wird in der Regel aus klinischen Gründen gestellt. Laboruntersuchungen sind nützlich, um andere Bedingungen auszuschließen und den Funktionsstatus und die Prognose zu bewerten.

ich. CSF. Ein erhöhtes Liquorprotein ohne Erhöhung der Leukozytenzahl (albuminozytologische Dissoziation) wird bei GBS klassisch beobachtet; Diese Feststellung ist jedoch nicht nur für GBS spezifisch. Die meisten, aber nicht alle Patienten haben einen erhöhten Liquorproteinspiegel. Ein normaler Liquorproteinspiegel schließt GBS jedoch nicht aus. Darüber hinaus kann eine Erhöhung des Liquorproteins erst 1-2 Wochen nach Beginn der Schwäche beobachtet werden.

Mehr als 90 Prozent der GBS-Patienten haben weniger als 10 Leukozyten / µL. Wenn mehr als 50 Leukozyten / µl vorhanden sind, sollte eine alternative Diagnose in Betracht gezogen werden (einschließlich HIV, Lyme-Borreliose, Polio oder andere Infektionen). Patienten mit HIV-assoziierten GBS haben mehr als 50 Leukozyten / µl.

ii. Antikörper gegen periphere und zentrale Nerven können in den Seren von GBS-Patienten vorhanden sein. GBS-Patienten mit Antikörpersubtyp GM1 haben möglicherweise eine schlechte Prognose. Antikörper gegen GQ1b stehen im Zusammenhang mit dem Miller-Fisher-Syndrom.

iii. Bildgebungsstudien, niemals Durchleitungsstudien, Elektrokardiogramme.

iv. Histologie:

Läsionen von peripheren und kranialen Nerven sind histologisch durch segmentale Infiltrationsbereiche mit T-Zellen, B-Zellen und Makrophagen und Demyelinisierung charakterisiert. Nach einem längeren Krankheitsverlauf kann es zu einem Axonverlust und einer wallarischen Degeneration kommen. Plasmapherese und IVIg mit hoher Dosis scheinen wirksam zu sein, wenn sie früh begonnen werden. Es gibt einen Hinweis darauf, dass die Rückfallrate bei IVIg mit hoher Dosis höher sein kann. Steroide bieten keinen Nutzen und können die Symptome verschlimmern.

Die Mortalitätsrate bei GBS liegt bei 5-10 Prozent und ist hauptsächlich auf schwere autonome Instabilität oder auf die Komplikationen von längeren Intubationen und Lähmungen zurückzuführen. Bei 10 bis 40 Prozent der Patienten können neurologische Residuen in unterschiedlichem Ausmaß beobachtet werden. In Stuhlkulturen kann Campylobacter jejuni enteritis nachgewiesen werden. Patienten mit dieser Erkrankung können einen aggressiveren Verlauf und eine etwas schlechtere Prognose haben.

Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyradiculoneuropathie:

Der Begriff chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradiculoneuropathie (CIDP) wird verwendet, um Patienten mit einer chronisch progressiven oder rezidivierenden symmetrischen sensomotorischen Störung mit cytoalbuminologischer Dissoziation und interstitieller und perivaskulärer Endoneurialinfiltration durch Lymphozyten und Makrophagen zu identifizieren. In vielerlei Hinsicht kann CIDP als das chronische Äquivalent der akuten entzündlichen demyelinisierenden Polyradiculoneuropathie (AIDP) angesehen werden.

Normalerweise gibt es keine Vorgeschichte einer vorangegangenen Infektion. Die Diagnose wird durch den Verlauf, den Ausschluss anderer Erkrankungen und typische elektrophysiologische Studien bestätigt, die mit der Demyelinisierung vereinbar sind.

Es wurde eine Reihe von Varianten von CIDP beschrieben, die immun- oder entzündliche Aspekte und elektrophysiologische und / oder pathologische Hinweise auf eine Demyelinisierung gemeinsam haben.

Es wird vermutet, dass CIDP aufgrund einer Antikörper-vermittelten Reaktion zusammen mit einer interstitiellen und perivaskulären Infiltration des Endoneuriums mit T-Zellen und Makrophagen auftritt. Folglich tritt eine segmentale Demyelinisierung der peripheren Nerven auf. Komplement fixierende IgG- und IgM-Antikörper können in den betroffenen Nerven nachgewiesen werden. Bei einigen Patienten werden Autoantikörper gegen die Ganglioside GMl, LMl und GB1b gefunden.

Die tatsächliche Inzidenz von CIDP ist nicht bekannt. Beide Geschlechter sind von CIDP betroffen. CIDP kann in jedem Alter auftreten, ist jedoch häufiger im 5. und 6. Jahrzehnt.

CIDP beginnt am häufigsten heimtückisch und entwickelt sich langsam, entweder langsam progressiv (2/3 der Patienten) oder rezidivierend (1/3 der Patienten). Die Patienten erholen sich teilweise oder vollständig zwischen Wiederholungen.

ich. Die ersten Symptome sind Schwäche der Gliedmaßen, sowohl proximal als auch distal.

ii. In der Regel überwiegen bei CIDP die motorischen Symptome.

iii. Sensorische Symptome sind häufig, wie Kribbeln und Taubheitsgefühl an Händen und Füßen.

iv. Autonome Systemstörungen können auftreten.

Es wird vorgeschlagen, dass die notwendige Dauer der Symptome 12 Wochen beträgt, um eine CIDP-Diagnose zu stellen.

CIDP ist am häufigsten eine idiopathische Erkrankung, aber es ist bekannt, dass CIDP bei mehreren anderen Erkrankungen auftritt. Die folgenden Bedingungen sind mit CIDP verbunden.

ich. HIV infektion:

CIDP wurde bei frühen Erkrankungen und später bei AIDS beobachtet.

ii. Hodgkin-Lymphom

iii. Paraproteinämien und / oder Plasmazelldyskrasien

ein. CIDP tritt bei MGUS (monoklonale Gammapathie von unbestimmter Bedeutung) auf, am häufigsten bei IgM-Gammapathie. 50 Prozent der Patienten mit IgM-assoziierten Neuropathien haben Antikörper gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein (MAG), ein Protein, das im nichtkompakten Myelin peripherer Nerven vorkommt.

b. Multiples Myelom

c. Waldenstrom-Makrogloubulinämie

d. POEMS-Syndrom

iv. Multiple Sklerose

v. SLE

vi. Chronisch aktive Hepatis B

vii. Chronisch aktive Hepatitis C.

viii. Entzündliche Darmerkrankung:

Es wurde berichtet, dass CIDP im Zusammenhang mit Morbus Crohn und anderen entzündlichen Darmerkrankungen auftritt.

ix. Diabetes Mellitus:

Bei einigen Patienten mit Diabetes mellitus, die an einer schweren Neuropathie oder einer ungewöhnlich fortschreitenden Neuropathie leiden, kann es sein, dass CIDP ihre diabetische Störung überlagert. Diabetes kann Patienten zu CIDP prädisponieren.

x. Schwangerschaft:

Eine Schwangerschaft kann CIDP verschlimmern, in der Regel im dritten Trimester oder in der Zeit nach der Geburt.

Labor studien:

ich. Die Liquoranalyse zeigt bei vielen Patienten einen erhöhten Proteingehalt (50-200 mg / dl oder mehr). 10 Prozent der CIDP-Patienten haben auch eine lymphozytäre Pleozytose (<50 Zellen / mm ³ ) und ein erhöhtes Gammaglobulin.

ii. Die Histologie der Suralis-Nerven-Biopsie kann Hinweise auf eine interessierende und perivaskuläre Infiltration des Endoneuriums mit T-Zellen und Makrophagen mit lokalem Ödem zeigen. Es gibt Hinweise auf eine segmentale Demyelinisierung und Remyelinisierung mit gelegentlicher Zwiebelknollenbildung, insbesondere in Rezidivfällen.

Einige Anzeichen einer axonalen Schädigung werden auch mit dem Verlust von myelinisierten Nervenfasern beobachtet. Plasmapherese, Immunsuppressiva oder Immunomodulatomie-Intervention ist die Hauptstütze der Behandlung von CIDP zusammen mit der Behandlung anderer assoziierter Zustände wie HIV, SLE usw. Drei Monate Hochdosis-IVIg werden in monatlichen Abständen und bei Bedarf ein weiterer Verlauf gegeben. Die Behandlung wird dann unterbrochen, um zu sehen, ob die Patienten eine Remission aufrechterhalten. Einige Patienten benötigen eine hochdosierte Langzeit-IVIg.