Vorhofflimmern: Managementprobleme
Vorhofflimmern: Managementfragen von N. Parakh, M. Sundarka, M. Yadav, A Goel
Dieser Artikel bietet einen Überblick über Managementfragen bei Vorhofflimmern (AF).
Einstufung von Vorhofflimmern:
AF kann auf verschiedene Weise wie folgt klassifiziert werden:
Nach Ätiologie:
(i) Herzinfiltration oder Entzündung - Neoplasie, Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose, Perikarditis, Myokarditis.
(ii) Vorhofnarbe - Atrialinfarkt, postmyokarditis, atriotomie.
(iii) Vorhofdehnung oder -hypertrophie - MS, MR, HT, AS, AR, COPD, pulmonale Hypertonie, Kardiomyopathien, KHK, Lungenembolie, ventrikuläre Ischämie / Infarkt.
(iv) Myokarddegeneration - fortgeschrittenes Alter, Tachykardie, Kardiomyopathie.
(v) Hormonelle, neurale oder metabolische Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Elektrolytstörung, systemische Infektion, vagaler AF.
(vi) Unbekannter Mechanismus - Lone AF, Familiärer AF.
(2) Entsprechend den Symptomen:
Symptomatisch oder leise
(3) gemäß ventrikulärer Rate:
Schnell, kontrolliert oder langsam
(4) Gemäß dem EKG-Erscheinungsbild:
Grob oder fein
(5) Nach Art des Beginns:
Vagal, pause abhängig, adrenergisch
(6) Entsprechend den elektrophysiologischen Eigenschaften:
Organisiert oder Chaotisch
(7) Gemäß der Antwort auf die Radiofrequenzablation:
Fokal oder nicht fokal
(8) Gemäß dem zeitlichen Muster:
(i) akut:
Das erste Mal erkannt
(ii) chronisch:
(a) Paroxysmal: kurz anhaltend (Sekunden bis weniger als 1 Stunde), lang anhaltend (1-48 Stunden)
(b) Dauerhaft: 48 Stunden bis mehr als eine Woche
Störungen durch AF:
ein. Verlust des Vorhofstoßes bei diastolischer Ventrikelfüllung.
b. Erhöhter mittlerer Vorhofdruck.
c. Erhöhte ventrikuläre Rate, was zu einer Verkürzung der diastolischen Füllzeit führt.
d. Unregelmäßiger Kammerrhythmus
e. Gefahr von Embolie und Schlaganfall.
Beurteilung des Patienten mit Vorhofflimmern:
ein. ECG,
b. Brust Röntgen,
c. Plasmabiochemie: Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Magnesiumspiegel
d. Komplettes Blutbild
e. Schilddrüsenfunktionstests,
f. Echokardiogramm,
G. Bewertung der zugrunde liegenden und assoziierten Krankheiten.
Managementziele:
Das ultimative Ziel wäre es, den Patienten so weit wie möglich im Sinusrhythmus zu halten (vorausgesetzt, dies kann ohne übermäßige Beeinträchtigung oder das Risiko einer Nebenwirkung durch Antiarrhythmika oder -verfahren) erzielt werden. Wenn der Patient jedoch nicht im Sinusrhythmus gehalten werden kann, sollte die ventrikuläre Ansprechrate kontrolliert und eine geeignete Antikoagulation aufrechterhalten werden, um ein embolisches Phänomen zu verhindern.
Umstellung auf Sinusrhythmus:
(1) Spontane Umkehrung
Bei etwa 35 bis 50 Prozent der Patienten fällt AF spontan zurück. Allgemeine Maßnahmen wie die Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, Analgetika, milde Sedierung und Antipyretika beschleunigen diesen Prozess. Wenn die Symptome des Patienten nicht störend sind und die ventrikuläre Rate akzeptabel ist, sind allgemeine Maßnahmen allein für die ersten 24 Stunden einer Episode (oder mehrere Tage, wenn der Patient bereits Warfarin eingenommen hat) angemessen, vorausgesetzt, es liegt keine zugrunde liegende Ursache vor, die Aufmerksamkeit erfordert oder unmittelbar erforderlich ist Korrektur.
(2) Gleichstrom-Cardio-Version:
Die Umwandlung eines Patienten von einem Zustand der Arrhythmie (in diesem Fall AF) in einen normalen Sinusrhythmus wird als Cardio-Version bezeichnet, die auf elektrischem Wege (DC-Version) oder auf pharmakologischem Wege durchgeführt werden kann.
Zu den Faktoren, die die Verwendung der DC-Cardio-Version begünstigen, gehören: -
1. Hämodynamische Dringlichkeit:
2. Bedingungen, bei denen Vorhofkontraktion lebenswichtig ist: Aortenstenose. Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Hypertonie, linksventrikuläre Hypertrophie, restriktive Kardiomyopathie, erweiterte Kardiomyopathie und kongestive Herzinsuffizienz.
3. Zustände, bei denen diastolische Intervalle wichtig sind - Mitralstenose, koronare Herzkrankheit, ischämische Dringlichkeit, WPW-Syndrom, Herzinsuffizienz und erhöhte AV-Knotenleitung.
4. AF bleibt länger als 1 Monat bestehen.
5. Geringe Wahrscheinlichkeit eines sofortigen Wiederauftretens.
6. Erhöhtes Risiko für Antiarrhythmika pro Arrhythmie: Korrigiertes QT-Intervall von mehr als 460 Millisekunden, aktive Ischämie, fortgeschrittene strukturelle Herzkrankheit, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie und markierte Bradykardie.
7. Derzeit gegen ein Antiarrhythmikum, das die Verwendung alternativer pharmakologischer Interventionen ausschließen kann?
8. Sinus-Knoten-System, das die Verwendung eines Antiarrhythmikums ohne Schrittmacher ausschließt.
Die DC-Cardio-Version erfordert eine leichte Anästhesie oder Sedierung, um die Angstzustände zu lindern. Daher sollte der Patient mindestens 6 Stunden lang gefastet haben, um das Risiko einer Aspiration zu vermeiden. Beginnend mit etwa 50-100 Joule könnte die Stromstärke erhöht werden, wenn keine Reaktion erfolgt. Die DC-Cardio-Version stellt den Sinusrhythmus in 85-Prozent-Versuchen akut wieder her. Bei einem Ausfall kann ein transvenöser intraherzieller DC-Schock verwendet werden.
(3) Pharmakologische Cardio-Version:
Verschiedene Antiarrhythmika, die zur Klasse Ia, Ic und III gehören, wurden verwendet, um das akute beginnende Vorhofflimmern zu beenden und ein Wiederauftreten von AF zu verhindern. Es gibt keinen breiten Konsens über die Überlegenheit eines Arzneimittels, und die Auswahl beruht oft auf dem Nebenwirkungsprofil und dem Risiko einer pro-Arrhythmogenität.
(i) Klasse la:
Diese Medikamente wirken durch Verlängerung der Dauer der Vorhofwirkung und der Refraktärzeit. Procainamid ist das Medikament der Wahl bei Patienten mit AF mit WPW-Syndrom, die hämodynamisch stabil sind, da es selektiv die Leitfähigkeit entlang des Nebenweges verringert.
(ii) Klasse Ic:
Diese Arzneimittel verlängern die Vorhofrefraktärität bei den für AF typischen schnellen Raten durch Blockieren schneller Natriumkanäle. In dieser Gruppe verwendete Arzneimittel sind Flecainid (300 mg PO) und Propafenon (600 mg PO).
(iii) Klasse III:
(Sotalol, Amiodaron, Dofetilid und Ibutilid). Diese Medikamente erhöhen die Dauer des Aktionspotenzials und verlängern die Feuerfestigkeit, indem sie die Kaliumströmungen nach außen blockieren, die die Repolarisation steuern. Ein wesentlicher Nachteil bei den meisten Medikamenten der Klasse III besteht darin, dass sie eine abhängige Blockade zeigen. Sie übertreiben die normale Aktionspotentialreduzierung, die als Reaktion auf eine Erhöhung der Herzfrequenz beobachtet wird. Daneben verursachen diese Medikamente auch dosisabhängig Torsade de pointes.
Ibutilid ist einzigartig unter den Medikamenten der Klasse III, da es keinen umgekehrten Verwendungsblock verursacht. Derzeit ist es das einzige Medikament in dieser Gruppe, das von der FDA zur Verwendung bei der Behandlung von AF zugelassen ist. Die Dosis für Ibutilid beträgt über einen Zeitraum von 10 Minuten 0, 01 g / kg / iv. Diese Dosis kann erforderlichenfalls nach 10 Minuten wiederholt werden. Dofetilid wird in einer Dosis von 8 mg / kg iv über 30 min angewendet.
Faktoren, die den Einsatz von Agenten der Klasse III begünstigen:
ein. AF-Dauer von weniger als 30 Tagen.
b. Fehlende Torsade-De-Pointes-Marker: normale QTc-, normale K + - und Mg + 2- Spiegel, keine Bradykardie. Kein LVF oder LVH.
c. Nicht auf Antiarrhythmika.
d. Günstige Kosten (im Vergleich zur DC-Cardio-Version)
e. Frische Brustwunde.
f. Dringend, aber der Patient ist kein Null-PO.
Faktoren, die die Verwendung von Agenten der Klasse Ic begünstigen:
ein. AF von weniger als 5 Tagen
b. Fehlende strukturelle Herzkrankheit
c. Fehlen von Sinusknoten oder His-purkinje-Krankheit.
d. Keine aktive Ischämie.
e. Keine hämodynamische Dringlichkeit.
f. Angemessene Möglichkeit eines sofortigen erneuten Auftretens von AF ohne Medikament.
G. Kostengünstig.
h. Wahrscheinlichkeit eines geringen AF-Rezidivs
Pflege des Sinusrhythmus:
Nach der Cardio-Version sind die Chancen für ein erneutes Auftreten des AF sehr hoch. Nach einem Jahr bleibt nur noch ein Drittel der Patienten im Sinusrhythmus. Daher benötigen diese Patienten Antiarrhythmika (AAD), um den Sinusrhythmus aufrechtzuerhalten. Die Anwendung von AAD ist jedoch mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden. Eine Meta-Analyse in dieser Hinsicht hat vorausgesagt, dass zwar die Verwendung von AAD das Wiederauftreten von AF signifikant verringert, jedoch die Mortalität aufgrund von AAD-assoziierten Nebenwirkungen signifikant erhöht.
Bei Patienten, bei denen AF-Paroxysmen (die kurz andauern und selten sind) und Symptome (mit oder ohne Behandlung) erträglich sind, ist kein AAD erforderlich, und die intermittierende Kardio-Version ist die einzige empfohlene Behandlung.
Wenn AF häufig und langanhaltend ist und nicht tolerierbare Symptome aufweist oder eine strukturelle Herzerkrankung zugrunde liegt, sind AADs zur Langzeitanwendung gerechtfertigt. Verschiedene Arzneimittel der Klassen Ia, Ic und III wurden verwendet. Die Auswahl des AAD hängt von den Patientenmerkmalen, der Verträglichkeit und den damit verbundenen Nebenwirkungen ab.
Auswahl des Ausgangsmedikaments zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus:
(1) Keine strukturelle Herzerkrankung:
ein. Wenn in der Anamnese ein parasympathischer Auslöser vorgeschlagen wird, wählen Sie Disopyramid.
b. Wenn die Geschichte einen sympathischen Auslöser vorschlägt, wählen Sie Sotalol.
c. Ohne definitive Auslösung wählen Sie Propafenon oder Flecainide.
d. Erwägen Sie Sotalol, wenn die Compliance des Patienten eine Monotherapie erfordert.
(2) Hypertonie mit oder ohne LVH:
ein. Bei normaler oder normaler LV-Funktion wählen Sie Sotalol.
b. Bei verringertem LVEF (<25%), aber NYHA-Klasse 0 bis II, wählen Sie Sotalol, Amiodaron oder Dofetilid mit einem β-Blocker aus.
c. Bei schwerer LV-Störung oder fortgeschrittenen Stauungssymptomen wählen Sie Amiodaron (oder möglicherweise Dofetilid).
(3) Nicht-ischämische dilatierte Kardiomyopathie:
ein. Amiodaron ist das Mittel der Wahl. Bei Amiodaron-Intoleranz werden Sotalol oder Dofetilid ausgewählt.
(4) andere:
ein. Individualisieren Sie die Auswahl anhand der erwarteten pro-arrhythmischen Risiken und versuchen Sie dabei, die Organtoxizität zu minimieren.
b. LVH erhöht das Risiko von Torsade De Pointes.
c. Fibrose / Entzündung erhöht das pro-arrhythmische Risiko.
(5) Merkmale einzelner Patienten, die eine AAD-Auswahl bewirken:
ein. Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Medikamenten.
b. Absolute oder relative Kontraindikationen.
c. Lästige Symptome, Dosierung und Kostenbetrachtung.
d. Erwartete Stabilität der zugrunde liegenden Herzkrankheit.
e. Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen.
f. Nutzen der nicht antiarrhythmischen Wirkung eines Antiarrhythmikums.
Nicht-pharmakologische Behandlungen:
(1) linke atriale Isolierung:
Ein chirurgischer Einschnitt isoliert den linken Vorhof elektrisch vom Rest des Herzens.
(2) Korridorbetrieb:
Guisaudon entwickelte die Korridoroperation, die einen Vorhofkorridor isoliert, der aus dem Sinusknotenbereich, dem AV-Knotenpunkt und der anschließenden rechten Vorhofmasse besteht. Dies dient dazu, die Sinusknotenfunktion und somit die physiologische Kontrolle der Herzfrequenz zu erhalten.
(3) Das Labyrinth-Verfahren:
Bei diesem Verfahren werden beide Vorhöfe entfernt und die Lungenvenen isoliert. In beiden Atrien werden unter einem kardiopulmonalen Bypass mehrere genau angeordnete Einschnitte vorgenommen, die nicht nur die Leitungswege der am häufigsten vorkommenden wiedereintretenden Schaltkreise unterbrechen, sondern auch den Sinusimpuls vom SA-Knoten entlang einer bestimmten Route zum AV-Knoten lenken. Kürzlich wurde Radiofrequenzenergie für die Kathetermazze-Operation (über einen transseptalen Ansatz) verwendet, um mehrere lineare Läsionen im rechten und linken Atrium zu erzeugen.
(4) Stimulation:
Vorhofstimulation kann bei der Bekämpfung von AF bei Patienten mit Sinusknotenerkrankung oder bei Patienten mit Bradykardie-abhängiger AF hilfreich sein. Es wurde gezeigt, dass die synchrone atriale Stimulation mit zwei Stellen die Inzidenz von symptomatischem AF bei Patienten mit verzögerter Intervorhofleitung und arzneimittelresistentem Paroxysmal-FA verringert .
(5) Vorhof-Defibrillatoren:
In letzter Zeit wurde ein implantierbarer Vorhof-Defibrillator entwickelt, der im Inneren des Herzens einen Schock mit niedriger Energie abgeben kann, um den Sinusrhythmus zu beruhigen. Die ersten Ergebnisse bei Tieren sind ermutigend, und im November 95 fand in Großbritannien die erste Implantation durch den Menschen statt.
Kontrolle der ventrikulären Rate:
Wenn bei Patienten mit AF kein Sinusrhythmus erzeugt und aufrechterhalten werden kann oder wenn dabei unannehmbare Nebenwirkungen von AAD auftreten, kann eine angemessene Kontrolle der Symptome durch Steuerung der ventrikulären Ansprechrate erreicht werden.
Verschiedene Medikamente werden verwendet:
(1) Digitalis:
Heute täglich gilt es als Erstlinienbehandlung nur bei Patienten mit CHF, die auf eine Störung der systolischen Funktion zurückzuführen sind. Da Digoxin die ventrikuläre Reaktion durch Verstärkung der Vaguseffekte auf den AV-Knoten zeigt, ist es bei Bedingungen, bei denen der Vaguston niedrig ist, wie Bewegung, Thyreotoxikose, Paroxysmal-AF des jüngsten Auftretens und hyperadrenergen Zuständen, nicht wirksam. Mehrere neuere Studien haben auch die relative Ineffizienz von Digoxin bei der Kontrolle der Ventrikelfrequenz bei AF gezeigt.
(2) Betablocker und Kalziumkanalblocker (CCBs):
Diese Medikamente steuern die Kammerfrequenz schnell und effektiv sowie während des Trainings. Im Gegensatz zu CCBs verringern Betablocker jedoch auch die Bewegungsfähigkeit. Diese Medikamente haben einen Vorteil gegenüber Digoxin in Bezug auf eine schnelle und vorhersagbare Wirkung und für eine sofortige Kontrolle der Ventrikelfrequenz bei AF mit einer konservierten linksventrikulären Funktion.
Eine wesentliche Einschränkung ist ihre negative inotrope Wirkung, die ihre Anwendung bei schwerer linksventrikulärer Dysfunktion einschränkt. Digitalis kann mit Betablockern oder CCBs kombiniert werden, wenn der Erstgenannte allein nicht ausreichend ist oder die Dosis des Letzteren aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen reduziert werden muss.
(3) Sotalol und Amiodaron:
Diese Medikamente haben nicht nur die Fähigkeit, die Geschwindigkeit zu kontrollieren, sondern auch den Sinusrhythmus aufrechtzuerhalten. Daher können diese Arzneimittel bei Personen mit paroxysmalem AF oder bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden, die andernfalls zwei Arzneimittel einnehmen müssen (eines zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus und eines zur Kontrolle der ventrikulären Frequenz, falls das AF erneut auftritt.)
Nichtpharmakologische Kontrolle der Kammerfrequenz:
AV-Funktionsablation und permanente Stimulation:
Bei Patienten, bei denen eine angemessene Kontrolle der Rate nicht mit Medikamenten erreicht werden kann, können sehr zufriedenstellende Ergebnisse durch Ablation des AV - Knotens erzielt werden (zunächst durch DC - Ablation, chirurgische Kryoablation oder intrakoronare Ethanolinfusion, aber in letzter Zeit durch Radiofrequenzablation) Einsetzen eines permanenten Schrittmachers.
AV-Knoten-Modifikation:
Der AV-Knoten hat anteriore und hintere atriale Ansätze. Vor kurzem wurde die selektive Ablation des posterioren Ansatzes als eine Technik beschrieben, die eine angemessene Geschwindigkeitskontrolle ohne Erzeugung eines AV-Blocks und die sich daraus ergebende Anforderung an einen permanenten Schrittmacher erreichen kann.
Antithrombolytische Therapie:
Risikofaktoren für die systemischen Emboli bei Patienten mit Vorhofflimmern sind:
ein. Vorheriges H / o TIA oder Schlaganfall.
b. Hypertonie
c. CHF / erweiterte Kardiomyopathie
d. Rheumatische Mitralklappenerkrankung.
e. Diabetes Mellitus.
f. Klinisches CAD.
G. Thyrotoxikose.
h. Prothetikventile
ich. Vergrößerung des linken Vorhofs.
Daten aus verschiedenen wichtigen Studien belegen, dass:
ein. Das Risiko eines Schlaganfalls im Zusammenhang mit AFL ist bei älteren Patienten (> 75 Jahre) und bei Patienten mit einem der oben genannten Risikofaktoren sehr hoch.
b. Warfarin ist wirksamer als Aspirin bei der Vorbeugung gegen ischämischen Schlaganfall und systemische Embolien.
c. Aspirin ist bei jüngeren Patienten (<65 Jahre), die keine Risikofaktoren haben, sehr wirksam.
d. Die optimale Intensität von Warfarin wurde als INR von 2-3 festgelegt.
Empfehlungen für eine antithrombotische Therapie bei AF sind daher:
ein. Alter <65 Jahre, wenn kein Risikofaktor vorliegt, wird mit Aspirin behandelt. Bei Patienten, die einen Risikofaktor haben, mit Warfarin behandeln.
b. Alter 65-75, wenn kein Risikofaktor vorliegt, dann mit Aspirin oder Warfarin behandelt, nachdem mit dem Patienten der Nutzen und die Risiken dieser Arzneimittel besprochen wurden. Wenn es 1 oder mehr Risikofaktoren gibt, behandeln Sie Warfarin.
c. Alter> 75 Jahre Alle Patienten dieser Gruppe sollten mit Warfarin behandelt werden. Patienten mit Warfarin-Kontraindikationen sollten Aspirin verabreicht werden.
Antikoagulation bei Kardioversion:
ein. Bei Patienten mit AF mit unbekannter Dauer oder für mehr als 48 Stunden sollte die Antikoagulation 3 Wochen vor der Cardio-Version verabreicht und danach 4 Wochen fortgesetzt werden.
b. Ein alternativer Ansatz für die Cardio-Notfallversion ist die Verwendung von intravenösem Heparin und nachfolgendem TEE. Patienten ohne atriale Thromben können sich einer Cardio-Version unterziehen und erhalten 4 Wochen lang Warfarin.
Besondere Überlegung:
(1) Paroxysmale Vorhofflimmern:
Lone AF oder weniger als 48 Stunden wird mit Ruhe, Sedierung und Kontrolle der Kammerfrequenz behandelt. Das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung oder einer hämodynamischen Instabilität, die eine dringende Cardio-Version oder eine Verlangsamung der Herzfrequenz erfordert, ist ein Hinweis auf einen medizinischen Eingriff. Wenn der Patient klinisch stabil ist, können pharmakologische Ansätze zur Kontrolle der Rate sowie Antiarrhythmika versucht werden.
Wenn die Paroxysmen von AF gutartig, selten und von kurzer Dauer sind, ist die intermittierende Cardio-Version und die Frequenzkontrolle ausreichend. Wenn solche Paroxysmen jedoch häufig, symptomatisch und lebensbedrohlich sind, wird ein Langzeit-AAD empfohlen.
(2) Persistentes AF:
Die Entscheidung, in solchen Fällen einzugreifen, basiert auf dem Gleichgewicht zwischen hämodynamischer Toleranz und der Wahrscheinlichkeit, dass zukünftige Episoden kontrolliert werden können. Viele Patienten mit organischen Herzerkrankungen haben intermittierende Episoden persistierender AF vor der Etablierung einer chronischen AF. Diese Patienten sind für die Behandlung am schwierigsten, da die antiarrhythmische Wirksamkeit zur Kontrolle der Rate nicht vorhersagbar ist und die Vorhersage der Fähigkeit, die ventrikuläre Rate durch AV-Knotenblockierungsmittel zu kontrollieren, besser, aber immer noch unvollständig ist.
Bei diesen Patienten können AADs die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von AF verringern, für die eine intermittierende Cardio-Version und eine Frequenzkontrolle verwendet werden können. Die Nebenwirkungen von AADs sind jedoch hoch und der langfristige Nutzen der AF-Prävention von AADs gegenüber der Ratenkontrolle bleibt ungewiss.
(3) chronischer AF:
Solche Patienten sind im Sinusrhythmus schwer zu erhalten und bei diesen Patienten ist die Kontrolle der Rate das Hauptziel.
(4) AF mit WPW-Syndrom:
Medikamente der Klasse I, wie Procainamid und Amiodaron, werden bevorzugt, da sie auch die Brechfähigkeit des Bypass-Trakts verlängern und die Wahrscheinlichkeit von AF verringern.
(5) AF nach Herzchirurgie:
Dies ist hauptsächlich auf eine übermäßige Produktion oder Empfindlichkeit von Katecholaminen zurückzuführen. Bei solchen Patienten reicht die Kontrolle der Herzfrequenz mit dem kurzwirkenden B-Blocker bei der Mehrheit der Patienten aus, da dieser AF spontan nachlässt. Sollte es fortbestehen oder wiederholt werden, können Medikamente der Klasse I oder II verwendet werden.
(6) AF während akutem MI:
Ein vorsichtiger Einsatz von β-Blockern wird empfohlen. Im Falle von LVF sollte Digoxin verwendet werden.
